Podstawy znieczulenia w kardiochirurgii

Informacje wstępne

• Kardiochirurgia to obszar o szczególnym ryzyku powikłań pooperacyjnych.
• Prowadzenie znieczulenia wymaga dużej uwagi zespołu anestezjologicznego – często trzeba jednocześnie zwracać „niemal” całą uwagę na jeden aspekt, jednocześnie nie ignorując widzianych kątem oka informacji i zasłyszanych mimochodem strzępków informacji.
• Ten rozdział ma za zadanie zbudować pewien panoramiczny obraz czynników w kardio istotnych, ale zdecydowanie nie jest wyczerpujący dla tematu. Informacje tu zawarte dotyczą głównie planowych operacji by-passów, nie poruszam zupełnie tematów re-operacji i operacji aorty.
• Pisemne informacje w tej notatce są skrótowe – omawiam je dokładniej w wersji nagranej, do której odsłuchania Cię zachęcam!

Posłuchaj odcinka

Jak zostać kardioanestezjologiem?

• W zależności od kraju i szpitala wymagania są różne, ale w większości znanych mi miejsc kardioanestezjolodzy to dedykowani specjaliści.
• W wielu krajach anglojęzycznych (UK, USA) kardioanestezjologia to część dodatkowego, najczęściej dwuletniego ustrukturyzowanego programu (fellowship), gdzie może być łączona z torakoanestezją lub anestezją w dużej chirurgii naczyniowej.
• W Niemczech brak jest ustrukturyzowanej podspecjalizacji, jednak po ukończeniu kursu wprowadzającego do kardioanestezjologii (fizjologia, patofizjologia, farmakologia, rodzaje operacji, rodzaje mechanicznego wspomagania krążenia itp.) i dwuletnim doświadczeniu praktycznym można posługiwać się określeniem „anestezjolog bardzo doświadczony w kardioanestezjologii”; w tym czasie uzyskuje się najczęściej dodatkowe – lokalne lub europejskie – uprawnienia echokardiograficzne.
• Echokardiografia przezprzełykowa jest już niemal integralną częścią kardioanestezji – na europejskim poziomie umiejętności w tej dziedzinie potwierdza certyfikat European Association of Cardiovascular Imaging.

Główne wyzwania kardioanestezjologii: pacjent, technika (znieczulenia i operacji) i chirurg

Pacjent

• Najczęściej pacjenci ASA III i IV
• Główny problem kardiologiczny może zostać spotęgowany przez indukcję znieczulenia.
• Wiele dodatkowych problemów medycznych
• Silny lęk przed operacją – 40% doświadcza niedokrwienia ze stresu, choćby jeżeli podasz silną premedykację benzodiazepinami!

Technika znieczulenia i operacyjna

• Z odpowiednimi umiejętnościami i zrozumieniem farmakologii wszystkim można znieczulić, dowody na to, iż jedno jest lepsze od drugiego, są słabe.
• Typowe monitorowanie: standard + tętnica + TEE + pEEG ą NIRS ą Swan-Ganz
• We wczesnych dniach kardioanestezji częste (bardzo) wysokie dawki opioidów (200 mcg/kg fentanylu!) z racji na ich relatywną stabilność hemodynamiczną – teraz w dążeniu do fast-track i w związku z wysokim ryzykiem awareness w tej technice od bardzo wysokich dawek raczej się odchodzi.
• Heparyna – stosowane są bardzo wysokie dawki (typowo 300-500 IU/kg), skuteczność dawki kontrolowana jest dzięki aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT); podajemy ją na sygnał chirurga.
• Rutynowe zakładanie cewnika Swana-Ganza jest zależne od centrum. Niektóre zakładają je u niemal każdego pacjenta, inne wcale, trzecie (np. nasze) ma konkretną listę wskazań (w naszym przypadku: EF<30%, ciężkie nadciśnienie płucne, świeży zawał serca z uniesieniem odcinka ST). Cewnik SG jest obarczony wysokim ryzykiem powikłań, jednak dodatkowe informacje są warte tylko tyle, ile interpretująca je osoba potrafi je przekuć na konkretne interwencje.
• Echokardiografia przezprzełykowa jest w tej chwili zalecana u każdego pacjenta kardiochirurgicznego bez przeciwwskazań. Uzyskiwane za jej pomocą informacje zmniejszyły częstość rutynowego stosowania cewników SG.

Krążenie pozaustrojowe (cardiopulmonary bypass)

• Operacje off-pump są możliwe, coraz częstsze, ale przez cały czas rzadkie.
• Operacja dzieli się na „przed maszyną”, „na maszynie” i „po maszynie”
• Przed maszyną: staraj się utrzymać odpowiednie ciśnienie perfuzyjne i normokardię; częścią „przed maszyną” jest sternotomia – kiedy chirurg piłuje mostek, płuca nie powinny być wentylowane; na ten moment warto pogłębić znieczulenie, inaczej czeka Cię rozmowa korygująca o kontroli ciśnienia; kiedy chirurg kaniuluje aortę, musisz zmniejszyć stres wywierany na ścianę naczynia poprzez krótkotrwałe obniżenie ciśnienia (najczęściej sBP < 100 mmHg) – w przeciwnym razie ściana aorty może się rozwarstwić; kaniulacja prawego przedsionka powoduje zaburzenia rytmu; aby rozpocząć pracę maszyny, ACT musi wynosić minimum 450-500 sekund!
  • Mnemonik HAD2SUE to mała checklista przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego (Heparin, ACT, Drugs, Drips (turn off), Swan (pull back 5 cm), Urine (measure output), Emboli (check the arterial cannula)
  • Trzy czyste sposoby na zabicie pacjenta dla perfuzjonisty: brak tlenu w oksygenatorze (zdarza się!), zapomniana heparyna, pusty rezerwuar.
• Na maszynie: nie robisz za wiele; upewnij się, iż pacjent otrzymuje leki znieczulające; z racji, iż do primingu maszyny wykorzystuje się 1,5-2 litrów płynów, zwiększona objętość dystrybucji obniża stężenie leków – wielu anestezjologów rutynowo „dodaje” na chwilę przed odpaleniem kręcioły;
• Po maszynie: weaning to kluczowa część operacji. Twoim zadaniem jest upewnić się, iż pacjent jest na to gotowy – w wielu centrach stosowane są checklisty. My nie mamy checklisty, ja korzystam z mnemonika WARRRMMM (Warmth, Air, Rhythm, Rate, Resistance, Metabolic state, Medications, Mechanical Ventilation ON); w zależności od fizjologii pacjenta podajemy różne leki, do najczęstszych należą różne katecholaminy, inhibitory fosfodiesterazy, wazopresyna i wapń; niektórzy stosują również rutynowo leki antyarytmiczne (np. 100 mg lidokainy i.v.); po okejce od Ciebie i chirurga kardiotechnik/perfuzjonista zacznie „oddawać” z maszyny małe bolusy płynu, serce zacznie się wypełniać i wyrzucać krew, wsparcie maszyny stopniowo będzie zmniejszane, aż spadnie do zera. Z reguły pacjenci najgorzej tolerują zejście z 20% do 0% wyliczonej objętości wyrzutowej.
• Jeśli cokolwiek idzie źle – natychmiastowy powrót do krążenia pozaustrojowego, zastanowienie się nad sytuacją, podjęcie działań i dopiero podjęcie następnej próby!
• Po opanowaniu sytuacji, na polecenie chirurga podajemy protaminę, która jest rybim nasieniem w butelce. Schematy dawkowania zależą od danej instytucji. Ta odtrutka sama jest trucizną, powoduje reakcje alergiczne, anafilaktyczne i uwalnianie histaminy. Możesz spodziewać się spadku ciśnienia i silnego wzrostu płucnego oporu naczyniowego – jeżeli masz dobry dzień, to na tym się skończy. Dobrą praktyką jest podawanie protaminy na obwód w wolnym wlewie – typowo 15-20 minut, jeżeli Twój chirurg jest dostatecznie cierpliwy (większość nie jest). Gdy protamina jest w okolicach połowy, powiedz to na głos – perfuzjonista powinien wówczas wyłączyć ssaki, by nie wykrzepła mu maszyna. Po zakończeniu wlewu ponownie oznaczamy ACT.

Operator

• Kardiochirurdzy często znają się na medycynie trochę lepiej niż przedstawiciele innych nożowych specjalizacji. choćby jeżeli nie jest tak w rzeczywistości, na pewno tak o sobie myślą. Dyskutowanie z nimi o fizjologii i najlepszym postępowaniu w danej sytuacji może być nieco bardziej wymagające.
• Komunikacja na bloku kardiochirurgicznym jest absolutną podstawą. Idealnie byłoby, gdyby wszyscy to rozumieli.
• Niektórzy operatorzy w celu oceny naczyń wieńcowych poruszają sercem na wszystkie strony (czasami bez zapowiedzi) – wtedy na monitorze widzisz zaburzenia rytmu i ciśnienie 30/10. Przed interwencją farmakologiczną KONIECZNIE spójrz, co akurat się dzieje – kiedy operator odłoży serce na miejsce, a Twój bolus NA dotrze do receptorów, nikt Cię nie pochwali za adekwatną reakcję.

Drutowanie mostka i przejazd na intensywną

• Ponowne zbliżenie części mostka ma głębokie następstwa hemodynamiczne, zarówno na obciążenie wstępne (bardziej), jak i następcze (mniej) – do tego momentu wolemia powinna być już możliwie wyrównana.
• W zdecydowanej większości centrów pacjenci nie są ekstubowani na koniec operacji.
• Przekładanie pacjenta na łóżko może spowodować głęboką hipotensję, której przyczyny nie są do końca znane. Miej pod ręką płyny i leki.

Źródła

1.

Kaplan JA, Augoustides JGT, Manecke GR, Maus T, Reich DL. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: For Cardiac and Noncardiac Surgery. Elsevier; 2016. https://books.google.de/books?id=LQkGvgAACAAJ