Artykuł dyrektora do spraw lecznictwa i lekarza naczelnego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku Tomasza Stefaniaka i dyrektora naczelnego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku Jakuba Kraszewskiego:
W najbardziej formalny sposób proces w organizacji i zarządzaniu można zdefiniować jako zbiór powiązanych ze sobą czynności, których realizacja jest niezbędna do uzyskania określonego rezultatu (najczęściej polegającego na zaspokojeniu potrzeb klienta wewnętrznego lub zewnętrznego). Szerzej przez podejście procesowe należy rozumieć identyfikację procesów, określenie ich zależności i kolejności, ustalenie kryteriów oraz metod zapewnienia i oceny skuteczności, regularne monitorowanie, mierzenie, analizowanie oraz wprowadzanie niezbędnych działań korygujących w celu osiągnięcia zaplanowanych wyników, a także doskonalenia.
W każdej organizacji na świecie występują powiązane ze sobą i przenikające się procesy. Mogą one być realizowane w różnych obszarach i działach organizacji, przez wiele zaangażowanych w nie osób. Najbardziej podstawowym, a zarazem niezbędnym, narzędziem stanowiącym fundament podejścia procesowego jest mapowanie procesów. Ma ono na celu odzwierciedlenie przebiegu zdarzeń w organizacji, zapoczątkowanych przez dane wejściowe, następnie przetwarzane przez dowolną liczbę kroków, aż do wyniku końcowego, stanowiącego produkt spełniający oczekiwania klienta, na którego zlecenie działa organizacja. Zaletą przygotowania odpowiednio przejrzystej mapy procesowej jest identyfikacja miejsc krzyżowania się procesów – to właśnie tam potencjalnie może dochodzić do ograniczeń w płynności działań.
Konstruowanie map procesów niezbędne jest szczególnie właśnie w odniesieniu do tych elementów organizacji, w których identyfikuje się największą liczbę problemów, na przykład wynikających ze skarg lub niezgodności. Dotyczy ono także miejsc z największą możliwością doskonalenia czy to wynikającą z wysokich kosztów funkcjonowania, czy też znacząco odbiegających od benchmarku przychodów i zysków. W tym celu zasadne jest zastosowanie techniki mapowania procesów z podziałem na procedurę As-Is, czyli ocenę bieżącego jej stanu, oraz wtórnie kreowanie przyszłej zoptymalizowanej mapy procesowej. Do tworzenia tego odzwierciedlenia procesu zaleca się zaangażowanie realizatorów bezpośrednich, osób działających na co dzień z danym procesem, potrafiących szczegółowo odzwierciedlić poszczególne kroki z akcentem na to, co dzieje się na bieżąco, a nie – jak wynika z procedury – powinno się dziać. Tylko takie podejście pozwala na identyfikację rzeczywistej muda (jap. marnotrawstwa) i rzetelne zaplanowanie tego, co mogłoby się zmienić w wyniku optymalizacji procesowej.
Tym samym każde działanie w środowisku medycznym powinno być postrzegane jako proces, w którym wejściem jest np. pacjent cierpiący na chorobę, zaś wyjściem pacjent wyleczony (bez choroby). Całość działań poświęconych celowi, jakim jest wyleczenie pacjenta, realizowanych jest wedle założonego planu (leczenia, opieki). Możliwe jest też wskazanie minimalnych i optymalnych zasobów (ludzie, sprzęt, pomieszczenia, czas), które są niezbędne do osiągnięcia celu. Procesy zidentyfikowane w organizacji w ramach wdrażania systemu zarządzania jakością są dzielone na główne, pomocnicze oraz zarządzania. W pewnym uogólnieniu można stwierdzić, iż do procesów głównych zalicza się te, które są bezpośrednio związane z wyrobem oraz jego tworzeniem, do pomocniczych – zapewniające sprawne działanie głównych, a procesy zarządzania to te umożliwiające działanie organizacji.
Proces – cel
Każdy proces powinien mieć jasno określony cel, zdefiniowaną metodologię, odpowiednie instrumenty nadzoru zapewniające ocenę poprawności jego funkcjonowania oraz minimalizację zdefiniowanych ryzyk. Powinien mieć też metody umożliwiające ustalenie skuteczności. W tym miejscu niezbędne jest zdefiniowanie zarówno parametrów przebiegu procesu (np. czas hospitalizacji, czas operacji, utrata krwi w czasie operacji), jak i kryteriów przyjęcia bądź odrzucenia produktu (zgon, powikłanie), które determinują ocenę procesu jako charakteryzującego się zadowalającą bądź niewystarczającą skutecznością. Co ciekawe, kryteria te, podobnie jak parametry przebiegu procesu, zdefiniowane są w medycynie od dawna i mogą być wykorzystywane do porównań pomiędzy poszczególnymi realizatorami (szpitalami). Takie porównania noszą nazwę benchmarku.
Warto tutaj przywołać osiem zasad zarządzania, które z podobnej perspektywy przedstawiają istotę zarządzania, odzwierciedloną w ISO 9001 czy regułach lean management (tab. 1). Do zasad tych należą:
• orientacja na klienta,
• przywództwo,
• zaangażowanie pracowników,
• podejście procesowe,
• podejście systemowe,
• ciągłe doskonalenie,
• podejmowanie decyzji na podstawie faktów,
• wzajemne korzystne relacje z dostawcami.
Wprowadzenie ich w życie, wraz z prawidłowym odzwierciedleniem koła PDCA (PDSA), pozwoli na stworzenie organizacji trwałej i zrównoważonej, stabilnej jakościowo, ale gotowej na zmiany i zwinnej.
Pacjent w centrum uwagi? Co to znaczy?
Warto pamiętać, iż początkiem zmiany orientacji organizacji na klienta jest zrozumienie jego potrzeb oraz stron zainteresowanych. Mimo deklaracji, w polskim szpitalnictwie rzadko jest to realnie wprowadzane w życie. Hasło „Pacjent w centrum uwagi” brzmi wzniośle i chwytliwie, jednak mało który zarządzający czy pracownik szpitala zastanawia się, co to tak naprawdę dla niego znaczy i po jakim zachowaniu można poznać w codziennej pracy, iż jest ono wartością istotną dla organizacji.
Przez klienta należy rozumieć odbiorcę produktu świadczonego przez organizację. Może nim być instytucja lub osoba fizyczna, np. hurtownik, interesant, konsument, beneficjent. To jednak nie wszystko, bo w kontekście procesów skrzyżowanych lub następujących po sobie składowych realizowanych przez różne zespoły klient pojawia się w organizacji również jako właściciel innego procesu, którego potrzeby trzeba także zdefiniować i zmierzyć stopień ich spełnienia. Należy tu podkreślić wymóg jednoznacznej identyfikacji klientów, ich wymagań, weryfikacji możliwości ich spełnienia, monitorowania spełnienia wymagań i osiągania zadowolenia klientów, aż wreszcie doskonalenia organizacji na podstawie danych od klientów.
Działania te na etapie mapowania procesów i kształtowania ich docelowego obrazu trzeba zdefiniować dla wszystkich kluczowych procesów w organizacji. Orientacja na klienta musi zostać wypracowana przez całą organizację. Konieczne jest określenie celów związanych z klientem, zaplanowanie ich realizacji w formie procesów, a także motywowanie pracowników i monitoring.
Przywództwo stanowi punkt wyjścia do budowy nowoczesnej, zorientowanej na klienta organizacji. Przywództwo to także kreowanie misji i wizji, planowanie celów i zasobów oraz nadzorowanie realizacji tychże celów. Niezwykle ważna jest też umiejętność przydzielania odpowiedzialności, szczególnie istotna, by uniknąć pułapki organizacji zdominowanej autorytarnie.
Z kolei zaangażowanie pracowników jest odpowiedzią zatrudnionych na zachowania przywódcze kierownictwa. Ważnymi działaniami wpływającymi na zaangażowanie pracowników jest ich upełnomocnienie, umożliwienie im podejmowania decyzji w zakresach ich kompetencji. Działa to także jako mechanizm prewencyjny wypalenia zawodowego.
Dodatkowe elementy to działania integracyjne, takie jak kooperacja w zakresie rozwiązywania problemów, tworzenie struktur poziomych związanych z określoną grupą tematyczną (np. opieka nad pacjentami z rozpoznaniem, którzy leczeni są na poszczególnych etapach na różnych oddziałach szpitalnych). Znaczenie mają też organizowane przez firmę działania integracyjne oraz święta i celebracje podsumowujące okres działalności. W czasie takich imprez zasadne jest wyróżnienie osób szczególnie zaangażowanych. Warto stosować metody demokratycznego wyboru takich osób, aby podkreślić zespołowość pracy personelu oraz wspólne identyfikowanie liderów merytorycznych i motywacyjnych.
Podejście procesowe, stanowiące motyw przewodni niniejszego opracowania, pozwala na zrozumie-nie wydarzeń prowadzących do osiągnięcia celu biznesowego, jaki zakłada sobie organizacja. Dokładne rozumienie realizowanego procesu przez pracowników na różnych szczeblach w organizacji jest najważniejszym elementem umożliwiającym rozwój firmy. Należy jak najwięcej energii inwestować w zrozumienie przez personel istoty podejścia procesowego, a także definicji parametrów procesu i kryteriów produktowych. Pozwoli to na świadome zgłaszanie odstępstw (niezgodności), monitorowanie procesu oraz jego modyfikowanie.
Podejście systemowe umożliwia stworzenie spójnej i stabilnej struktury organizacji. Pozwoli to osią-gać cele w sprawny sposób, ułatwi zrozumienie korelacji pomiędzy procesami w systemie, zagwarantuje strukturalne podejście zapewniające integrację procesów, umożliwi ograniczenie barier organizacyjnych. Zarządzającym na różnych szczeblach pomoże w zrozumieniu potencjału firmy oraz określeniu ograniczeń zasobowych. Dzięki temu możliwa będzie bardziej kompletna analiza otaczającej mikro- i makrorzeczywistości przed podjęciem określonych działań rozwojowych lub naprawczych. W sytuacjach awaryjnych lub katastrofalnych (jak na przykład pandemia COVID-19) stabilny i przemyślany system stanowi wsparcie dla pracowników, którzy mają do dyspozycji wiele antycypowanych rozwiązań, a choćby w razie braku gotowej odpowiedzi wiedzą, jak kultura organizacji determinuje przyszłe postępowanie. Znają też ścieżki pozyskiwania informacji i podejmowania lub zatwierdzania decyzji.
Wzajemne korzystne relacje z dostawcami polegają przede wszystkim na zakomunikowaniu oczekiwań oraz przejrzystych zasadach oceny ich spełnienia. Dopełnia się w ten sposób relacja klient–proces, tylko iż tym razem od strony procesu oceniającego dostawców. Jest to działanie ze wszech miar konstruktywne dla obu stron, pozwala nie tylko na uzyskanie efektów biznesowych, ale też na polepszenie relacji pomiędzy partnerami, co przekłada się na korzyści dla właściciela procesu głównego. Zdefiniowanie klientów wewnętrznych pozwala także na zdefiniowanie wewnętrznych dostawców, tym samym relacje w obrębie organizacji stają się zrównoważone i transparentne.
Jak wspomniano, istotą zbilansowanego podejścia procesowego i systemowego jest podejmowanie decyzji na podstawie faktów. Wiąże się to z systematycznym zbieraniem informacji, jednak ich zakres wymaga przemyślanego zdefiniowania, aby nie wpaść w pułapkę organizacji zalanej przez dane. Przetwarzanie uzyskanych danych powinno się odbywać dzięki uznanych i wiarygodnych metod. Na koniec, w celu umożliwienia wysnucia adekwatnych wniosków i praktycznego wdrożenia ich w życie, wymagane jest przekazywanie uzyskanych wyników adekwatnym adresatom, co pozwoli na podejmowanie przez zainteresowanych adekwatnych decyzji. Tylko wtedy spełniony będzie postulat ciągłego doskonalenia organizacji.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 9–10/2023.
