Podwójna bronchodilatacja rozszerzająca oskrzela istotnie poprawia wyniki pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Terapia, która polega na jednoczesnym podawaniu leków LABA i LAMA zapewnia nie tylko zmniejszenie objawów duszności, ale także poprawę tolerancji wysiłku. – Wczesna interwencja zatrzymuje rozwój choroby, poprawia jakość życia i zmniejsza śmiertelność u pacjentów z POChP – mówi pulmonolog prof. Piotr Kuna.
Zgodnie z badaniami epidemiologicznymi w Polsce na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc choruje około 10 proc. populacji, co stanowi około 2 milionów osób. POChP staje się coraz bardziej istotnym problemem zdrowia publicznego zarówno w naszym kraju, jak też na świecie, gdzie ponad 250 mln ludzi walczy z tym schorzeniem.
Wyniki badań wskazują, iż w ostatnich dziesięcioleciach utrzymuje się tendencja wzrostowa, o ile chodzi zachorowania i śmiertelność. w tej chwili POChP jest czwartą co do częstości przyczyną zgonów, po chorobach sercowo-naczyniowych, nowotworach oraz urazach i innych gwałtownych przyczynach zgonu.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc to ogólnoustrojowa choroba uszkadzająca oskrzela, miąższ płuc oraz naczynia płucne. Charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe, zwykle związanym ze stanem zapalnym w oskrzelach i płucach, proteolizą, a także stresem oksydacyjnym. W rozwoju POChP stopniowo następują zmiany patologiczne, typowe dla przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz rozedmy płuc.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, iż do 2030 r. POChP znajdzie się na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów na świecie. Wobec tych niepokojących danych niezwykle istotne jest podjęcie działań profilaktycznych, odpowiednio wczesne i adekwatne rozpoznanie choroby oraz leczenie bazujące na wypracowanych standardach terapeutycznych o najwyższej udokumentowanej skuteczności.
Przewlekła heterogenna choroba płuc
Prof. Piotr Kuna z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi podczas wykładu na kongresie Top Medical Trends 2025 w Poznaniu zobrazował, jak ważne jest wczesne zastosowanie terapii u pacjentów z występującymi objawami klinicznymi, takimi jak kaszel i duszność. Jego wykład opierał się na światowych standardach Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
– Raport GOLD to niemal 30 lat obserwacji pacjentów z POChP i regularne pomiary badań spirometrycznych w odniesieniu do długości życia. Spirometria jest najlepszym, mierzalnym wskaźnikiem, który przewiduje, jak długo pacjent będzie żył z tą chorobą – wskazał prof. Kuna.
Jak podkreślił, czynność płuc tak naprawdę rozwija i buduje się w okresie dziecięcym, dlatego tak ważna jest prawidłowa diagnostyka i jak najszybsza modyfikacja stylu życia oraz wdrożenie właściwego leczenia.
– POChP to przewlekła heterogenna choroba płuc, która charakteryzuje się przewlekłym występowaniem objawów, takich jak duszność, kaszel, jak też gęsta i lepka plwocina wynikająca z zaostrzenia się stanu zapalnego. Dochodzi w niej do stopniowego zwężenia dróg oddechowych, czego konsekwencją jest rozdęcie i zniszczenie pęcherzyków płucnych, a także rozwój rozdedmy płuc pułapki powietrznej – wyjaśnił profesor.
Zaznaczył, iż leczenie POChP nie polega wyłącznie na podawaniu leków. – W podejściu do wyboru terapii należy wziąć pod uwagę całe spektrum możliwości. Ja koncentruję się na wczesnej interwencji farmakologicznej, która ma celu przede wszystkim powstrzymanie postępu choroby. Niekiedy w przypadku tego schorzenia stosowana jest strategia „czekaj i patrz” – ale nie, w POChP nie czekamy i nie patrzymy, tylko działamy – zaznaczył prof. Kuna.
Dlaczego boimy się rozpoznawać i leczyć POChP?
Specjalista wyjaśnił, jak wygląda optymalna terapia u pacjenta, u którego rozpoznano POChP, podkreślając, iż wczesne wdrożenie leczenia zmniejsza częstość hospitalizacji i spowalnia rozwój choroby.
– Przez wiele lat śmiertelność w wyniku POChP i kwestia zmniejszenia tej śmiertelności była dla klinicystów Świętym Graalem. Udało się, mamy skuteczne leki, które wydłużają życie pacjentów i znacząco poprawiają jego jakość. Jednak kluczem do zmniejszenia śmiertelności jest rozpoznanie choroby i szybka interwencja. Choroba jest dosyć prosta w rozpoznaniu, dlatego dziwi mnie, dlaczego boimy się ją rozpoznawać i leczyć. I jest to problem, który nie występuje tylko u nas, ale na całym świecie – stwierdził prof. Kuna, dodając, iż w Polsce na POChP prawdopodobnie choruje około 2,5 do 3 milionów pacjentów, z czego szacunki NFZ wskazują na przedział między 800 tys. a milionem. A to oznacza, iż prawie 80 proc. przypadków POChP może być nierozpoznanych.
Ekspert wskazał, iż w 2022 r. w czasopiśmie „The Lancet” ukazał się – jak określił – fundamentalny artykuł dotyczący wczesnego rozpoznawania choroby. Wskazano w nim, iż objawy POChP rozpoczynają się choćby 15, 20 lat wcześniej, niż nastąpi diagnoza.
– Dzieje się tak dlatego, iż wtedy jest prawidłowa czynność płuc, a rozpoznanie opiera się na stosunku natężonej objętości wydechowej FEV1 do do FVC o pojemności życiowej 0,7 lub mniejszej (70 proc.) po podaniu leku rozkurczowego. W związku z tym mamy tutaj problem. Nie ukrywam, iż w tej chwili jest bardzo silna grupa pulmonologów, która optuje za tym, iż kluczem do rozpoznania choroby są objawy kliniczne. Objawem, o którym mówi się najwięcej, jest duszność, ale jest to duszność przewlekła, stopniowo postępująca, nasilająca się przy wysiłku. Symptomem są także nawracające świsty w płucach. Jednak najczęściej występującym objawem POChP jest przewlekły kaszel, który może być „intermittent”, czyli pojawia się i znika, może być produktywny lub suchy. Ponadto u chorych występują nawracające stany zapalne dróg oddechowych, które często mylimy z infekcjami. Przy rozwoju POChP mówimy także o czynnikach ryzyka, ale to, co jest kluczowe, to skala duszności – tłumaczył prof. Kuna.
– W skali duszności Medical Research Council (mMRC), podobnej do skali NYCHA w niewydolności krążenia, uwaga koncentruje się na jednej kwestii – dlaczego chodzę wolniej od innych osób w moim wieku? Dlatego, iż brakuje mi oddechu. W POChP najważniejszy jest ten twardy punkt końcowy, którego celem jest zmniejszenie śmiertelności. Jak podkreśliłem wcześniej, mamy skuteczne terapie, ale musimy zapobiegać zaostrzeniom i progresji choroby. Chcemy tutaj przede wszystkim umożliwić pacjentom wykonywanie właśnie tego wysiłku fizycznego, który – jeżeli zostanie dodany do leczenia – czyni cuda. Niestety nie zawsze pacjent jest w stanie podjąć się jakiegokolwiek wysiłku bez przyjęcia leku rozkurczowego – powiedział specjalista.
Zwrócił uwagę, iż śmiertelność u chorych z POchP jest sześciokrotnie większa niż w populacji ogólnej, szczególnie w tak zwanej objawowej grupie B oraz grupie D, czyli u chorych, u których występują ostre objawy kliniczne.
– To jest właśnie moment, kiedy ta wczesna interwencja jest najcenniejsza, bo tylko w początkowej fazie objawów możemy odwrócić przebieg choroby. Zgodnie z klasyfikacją objawy są widoczne w obturacji umiarkowanej w stosunku FEV1 do FVC drugiego stopnia pomiędzy 80 a 50 proc. Okazuje się, iż wtedy dochodzi do najszybszej utraty czynności płuc i spadku FEV1. I jeżeli podamy pacjentowi leki w tej fazie, to powstrzymamy rozwój choroby. Pamiętajmy, że są to pacjenci, którzy w większości znajdują się pod opieką specjalistów medycyny rodzinnej w poradniach POZ – podkreślił prof. Kuna.
– o ile na tym etapie przejścia z objawów łagodnych do umiarkowanych pacjent zaczyna odczuwać dolegliwości, tym samym zaczyna unikać wysiłku fizycznego (chodzić po schodach, na spacery), to istnieje duże prawdopodobieństwo, iż dojdzie do tak zwanej spirali spadkowej. Może pojawić się sarkopenia, czyli utrata masy mięśniowej z błyskawicznym pogłębieniem się ciężkości choroby. Brak ruchu jest takim samym czynnikiem ryzyka, jak palenie tytoniu czy zanieczyszczenie powietrza, i prowadzi do tego, iż pacjent zmaga się z objawami, które trzeba zlikwidować – tłumaczył specjalista.
Skuteczność kombinacji LABA i LAMA
– Badanie UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) dotyczące skuteczności podwójnej bronchodylatacji wykazało, iż podanie dwóch leków rozkurczowych kombinacji LABA (długo działające beta-mimetyki – red.) z LAMA (długo działające leki antymuskarynowe – red.) jest najskuteczniejsze, zarówno jeżeli chodzi o wzrost FEV1, jak i FVC. Profesor Piotr Boros, wybitny ekspert od patofizjologii oddychania, uważa, iż poziom FVC w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc jest ważniejszy od FEV1. Dlaczego? Ponieważ chory z POChP ma w płucach coś na kształt „pułapki powietrznej”. Kiedy nabieramy powietrza, nasze oskrzela rozszerzają się, bo powietrze dociera do pęcherzyków płucnych. Kiedy wypuszczamy powietrze, oskrzela się zwężają i występuje mechanizm wentylowy. Możemy to zaobserwować, dmuchając balonik, gdyż wtedy dochodzi do rozdęcia pęcherzyków płucnych. Wyobraźmy sobie, iż nabieramy powietrza i nie wypuszczając go, próbujemy wejść po schodach na pierwsze piętro. Nie wejdziemy. To czuje chory z POChP. Leki rozkurczowe pełnią podstawową rolę w leczeniu chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, ponieważ powodują rozszerzenie oskrzeli i uwolnienie tego powietrza z pęcherzyków płucnych, co się wyraża wzrostem FVC po podaniu preparatu rozkurczowego – wyjaśnił ekspert.
Wskazał, iż w standardach leczenia POChP u pacjentów objawowych stosuje się kombinację preparatów LAMA (Long Acting Muscarinic Agonist) i LABA (Long Acting Beta-adrenolytic Antagonists). Dotyczy to także pacjentów w zaawansowanym stanie choroby, jednak w przypadku zaostrzenia objawów wprowadzana jest potrójna terapia lekowa, która pomaga kontrolować objawy. Są to inhalatory zawierające wziewne kortykosteroidy oraz długo działające leki rozszerzające oskrzela (LABA, LAMA).
W ocenie prof. Kuny takie podejście wpływa korzystnie na przebieg choroby. – U pacjentów z POChP, gdzie jako terapię pierwszego rzutu, czyli zaraz po rozpoznaniu, podano leki LABA i LAMA versus monoterapia, widzimy redukcję hospitalizacji o 20 proc. – wskazał pulmonolog.
– Co to oznacza? o ile przyjmiemy, iż w Polsce mamy około 100 tys. hospitalizacji z POChP, to dzięki wczesnemu wdrożeniu leczenia zmniejszymy liczbę interwencji szpitalnych o 20 tys. Wyobraźmy sobie, jak to się przełoży na oszczędności w systemie – zauważył ekspert.
– Jakie mamy dowody, iż kombinacje leków LABA i LAMA, w tym wypadku umeklidynium + wilanterol, podawane raz dziennie są lepsze niż inne kombinacje? Włączenie tego leczenia jako terapia pierwszego rzutu przynosi poprawę objawów klinicznych u 52 proc. pacjentów, u 29 proc. nie ma znaczenia, jakie leki podamy, natomiast u około 19 proc. chorych poprawę przynosi podanie tiotropium z olodaterolem. To pokazuje również różnorodność odpowiedzi, co związane jest z farmakogenetyką – powiedział specjalista, wskazując, iż do rozpoznawania oraz oceny ciężkości obturacji wykorzystuje się wyłącznie badanie po podaniu wziewnego leku rozkurczającego oskrzela.
– Badania farmakogenetyczne są niezwykle ważne w szczególnie w leczeniu chorób psychiatrycznych, co warunkuje odpowiedź na leki. W POChP też to widzimy i dlatego zawsze wybieramy lek pierwszego rzutu, czyli ten, który wykazuje się największą skutecznością, a o ile nie działa, przechodzimy do leku kolejnego – wyjaśnił prof. Kuna.
Zatrzymać objawy
Jak kontynuował, w testach kombinacja lekami umeklidynium + wilanterol ma przewagę nad innymi preparatami. – Porównując tę kombinację, czyli skojarzenie wziewnego długo działającego antagonisty receptora muskarynowego z wziewnym długo działającym agonistą receptora beta2-adrenergicznego versus pojedyncze składniki tego leku, mamy największą synergię działania i największy przyrost FEV1, co również przekłada na zmniejszenie częstości zaostrzeń o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim – powiedział specjalista.
– Wystarczy podać LABA i LAMA versus placebo, a mamy znaczną redukcję zaostrzeń. To jest fenomen. Otóż mamy wyraźną zmianę wartości FEV1 – im większe rozszerzenie oskrzeli, tym lepiej one pracują, częstość zaostrzeń spada niemal o 40 proc., a zatem wystarczy tylko dobrze rozszerzyć oskrzela. Co więcej, wczesne zastosowanie tej terapii powoduje stabilizację choroby, co oznacza mniej zaostrzeń, poprawę czynności płuc, lepsze wyniki w teście wysiłkowym i efektywniejsze niż do tej pory przeciwdziałanie długoterminowym skutkom choroby – zaznaczył profesor. – U 40 proc. pacjentów, którzy nie dostaną podwójnej terapii LABA i LAMA, a tylko jeden z tych leków, przez cały czas występują duszności – dodał.
– W pulmonologii bierzemy pod uwagę dwa czynniki. Substancję czynną, która działa, i inhalator. Niestety pacjenci nie zawsze wiedzą, jak prawidłowo stosować preparaty wziewne. Popełniają wiele błędów, i to tak zwanych błędów krytycznych, co w rzeczywistości oznacza, że pacjent tak naprawdę tego leku nie bierze. Jedno z badań wykazało, iż 60 proc. pacjentów popełnia błędy krytyczne przy stosowaniu inhalatora – powiedział specjalista, apelując do lekarzy o skupienie większej uwagi na edukacji i ćwiczeniach z pacjentami.
Poprawa compliance
Prof. Kuna podczas wykładu podkreślił rolę, jaką mogą pełnić lekarze rodzinni w kwestii opieki nad pacjentami z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. – Pytanie, jak przekonać lekarza POZ, który zna standardy światowe, aby u nowo zdiagnozowanego pacjenta z objawami POChP od razu zastosował podwójną bronchodilatację. Ogromnie ważne jest dokładne zebranie wywiadu, czyli zwrócenie uwagi na najważniejsze objawy, takie jak duszność, przewlekły kaszel oraz nawracające stany zapalne dróg oddechowych – mówił ekspert.
Podsumowując, prof. Kuna zaznaczył, że leki o działaniu rozkurczowym, rozszerzającym oskrzela, przynoszą szybką i odczuwalną poprawę w zakresie duszności. Preparaty LABA i LAMA stosowane raz dziennie w istotny sposób poprawiają także podejście pacjenta do strategii leczenia (compliance).
