W marcu 2023 r. pięciolatka została skierowana do gabinetu lekarskiego w angielskim East Midlands. Powodem wizyty u specjalisty było uciążliwe swędzenie i wydzielina z pochwy. Asystent lekarza, który przeprowadził wizytę z pacjentką, zalecił podanie kremu i globulek dopochwowych z klotrimazolem. Zdaniem specjalisty pięcioletnia dziewczynka miała podejrzenie infekcji grzybiczej okolic intymnych (pleśniawki). Matka pacjentki wykupiła zalecone produkty lecznicze. Po podaniu globulki dziewczynka zaczęła odczuwać silny ból, a pochwa zaczęła krwawić. Niewłaściwy lek stanowił podstawę do wszczęcia śledztwa przez Rzecznika Praw Obywatelskich ds. Parlamentu i Służby Zdrowia (PHSO).
Kto ponosi odpowiedzialność za niewłaściwy lek?
Dochodzenie przeprowadzone przez PHSO wykazało szereg nieprawidłowości od momentu przyjęcia pięcioletniej pacjentki na wizytę. Pierwszą z nich jest fakt, iż asystent lekarza rodzinnego nie skonsultował przepisanych leków z lekarzem, który pełnił funkcję supervisora. Zważywszy na fakt, iż leki dobrane przez asystenta okazały się błędne. Objawy u dziecka wskazywały na zmiany zapalne sromu i pochwy, co nie wymagało przepisywania leków na infekcje. Lekarz nadzorujący powinien nie tylko zapoznać się z receptą, ale także z wnioskami asystenta z przeprowadzonej wizyty oraz stanem faktycznym pacjenta.
PHSO dostrzega też niedociągnięcia po stronie apteki, gdyż nie przeprowadziła dostatecznej kontroli klinicznej przed realizacją recepty. Zdaniem organizacji apteka miała podstawy do zakwestionowania decyzji o przepisaniu tego konkretnego leku tak młodej pacjentce.
Apteka i gabinet praktyki lekarskiej zapłaciły matce dziewczynki łącznie 1500 £ jako formę zadośćuczynienia.
Słaba komunikacja i cenna lekcja na przyszłość
Rebecca Hilsenrath, dyrektor naczelna PHSO, zwróciła uwagę, iż fizyczna i psychiczna trauma pięciolatki jest rezultatem kiepskiej komunikacji pomiędzy kolejnymi specjalistami.
– Słaba komunikacja jest powracającym tematem w naszych dochodzeniach, a NHS musi zadbać o to, aby działa szczerze i klarownie. Zarówno między specjalistami opieki zdrowotnej, jak i w odniesieniu do pacjentów i ich rodzin — skomentowała Rebecca Hilsenrath.
W aptece wdrożono dodatkowe rozwiązanie dla systemu komputerowego. Recepty dla dzieci poniżej 12 r.ż. mają uruchamiać obowiązkowe ostrzeżenia. Ma to skłonić farmaceutów do dokładniejszej analizy przepisanych leków i w razie konieczności kontakt z lekarzem przepisującym preparaty. Ponadto zalecono wprowadzenie protokołu kontaktu z placówkami opieki zdrowotnej w przypadkach pilnych recept, zwiększyć ilość materiałów edukacyjnych dotyczących pediatrii oraz przeprowadzić dodatkowe, obowiązkowe szkolenia dla personelu aptecznego z zakresu pediatrii.
Placówka opieki zdrowotnej wprowadziła elektroniczne ostrzeżenia o przepisywaniu leków, co ma poprawić sygnalizowanie recept na preparaty dopochwowe dla dzieci i wymusić dodatkowe kontrole od lekarzy nadzorujących. Oprócz tego przeprowadzono przegląd zakresu praktyki asystentów lekarzy, wdrożono procedury dokumentujące dyskusje supervisorów przed zatwierdzeniem recepty oraz zrealizowano dodatkowe szkolenia z zakresu odpowiednich standardów przepisywania leków.
