Pacjent z udarem kryptogennym, szczególnie młody i bez klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, powinien być diagnozowany pod kątem obecności przetrwałego otworu owalnego. W praktyce POZ oznacza to zachowanie czujności diagnostycznej – jeżeli w dokumentacji jest wzmianka o PFO lub pacjent zgłasza przebycie „nieznanego” udaru/TIA, warto rozważyć konsultację neurologiczną lub kardiologiczną.
Przetrwały otwór owalny (PFO) to pozostałość po krążeniu płodowym – niewielki otwór między prawym a lewym przedsionkiem serca – występująca u około 25 proc. dorosłych. Najczęściej jest wykrywany przypadkowo podczas badania echokardiograficznego i nie daje żadnych objawów. Problem pojawia się, gdy PFO staje się drogą dla tzw. zatoru paradoksalnego – skrzepliny, która z układu żylnego przedostaje się bezpośrednio do krążenia tętniczego, m.in. mózgowego, powodując udar.
Ocenia się, iż choćby do 30 proc. wszystkich udarów ma charakter kryptogenny, a w tej grupie aż połowa pacjentów ma PFO. W ostatnich latach opracowano urządzenia do przezskórnego jego zamykania, co – u starannie dobranych chorych – zmniejsza ryzyko nawrotu udaru.
Co mówi najnowszy przegląd w „JAMA”?
W populacji pacjentów do 60 lat z udarem niedokrwiennym o nieustalonej przyczynie PFO występuje u około 50 proc. chorych (vs 25 proc. w populacji ogólnej). Skala RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) pozwala oszacować prawdopodobieństwo związku między PFO a udarem. Wyższy wynik (np. 9–10) oznacza większe prawdopodobieństwo przyczynowej roli PFO. Klasyfikacja PASCAL łączy wynik RoPE z cechami anatomicznymi z echokardiografii (m.in. duży przeciek, tętniak przegrody) i określa, czy PFO jest „prawdopodobną”, „możliwą” czy „mało prawdopodobną” przyczyną udaru. Zamknięcie PFO daje największe korzyści u młodszych pacjentów bez innych czynników ryzyka naczyniowego i z PFO o cechach wysokiego ryzyka anatomicznego – redukcja nawrotu udaru w przybliżeniu o 90 proc. po dwóch latach. U pacjentów starszych lub z PFO o niskim ryzyku anatomicznym zabieg nie poprawia rokowania, a zwiększa ryzyko powikłań (m.in. migotania przedsionków).
Pacjent z udarem kryptogennym, szczególnie młody i bez klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, powinien być diagnozowany pod kątem obecności PFO.
W praktyce POZ oznacza to zachowanie czujności diagnostycznej – jeżeli w dokumentacji jest wzmianka o PFO lub pacjent zgłasza przebycie „nieznanego” udaru/przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), warto rozważyć konsultację neurologiczną lub kardiologiczną. Warto jednak unikać pochopnych decyzji – nie każde PFO wymaga zamknięcia; decyzja należy do zespołu specjalistycznego. Niezbędna jest również edukacja pacjenta – szczególnie w zakresie objawów TIA/udaru i konieczności szybkiej reakcji.
Dla lekarza POZ PFO jest przede wszystkim sygnałem do zwiększenia czujności, a nie od razu wskazaniem do interwencji. najważniejsze jest wyłapanie pacjentów z grupy ryzyka – młodych, po udarze o nieustalonej przyczynie – i skierowanie ich do dalszej diagnostyki. adekwatna kwalifikacja do zamknięcia PFO może uchronić chorego przed kolejnym udarem, ale niepotrzebny zabieg może przynieść więcej szkód niż korzyści.
