Szkolenie w zakresie chirurgii robotowej jest tym łatwiejsze, im więcej chirurg ma doświadczenia w operowaniu, zwłaszcza laparoskopowym. Za konsolą powinien siadać człowiek, który umie operować. W Polsce powinno powstać publiczne centrum szkoleniowe, dla wszystkich lekarzy którzy chcą wykonywać zabiegi dzięki robotów. Rozwój algorytmów AI oraz autonomii robotów to bardzo dobry kierunek rozwoju chirurgii – mówi prof. Wiesław Tarnowski, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Bariatrycznej w SPSK im. prof. W. Orłowskiego CMKP, prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich.
– W jaki sposób należy szkolić chirurgów, aby potrafili dobrze operować robotami i wykorzystywać ich możliwości?
Wiesław Tarnowski – Najpierw trzeba umieć dobrze zrobić operację – czy to laparoskopowo, czy na otwarto, czy robotem. Od tego się wszystko zaczyna. Każda z tych metod operowania ma swoje plusy i minusy. Na szczycie technologii stoi robot, ale to tylko narzędzie, nie podbija umiejętności chirurgicznych.
– Z drugiej strony pozwala wykonywać działania, których rękoma nie damy rady zrobić.
– W określonych sytuacjach robot pokazuje swoje zalety. W wielkich przepuklinach rozworu przełykowego, które wykonuję, jest to narzędzie nieocenione – o ile trzeba wejść głęboko do klatki piersiowej, dzięki niemu mamy stabilny obraz, możliwość zbliżenia dosłownie na centymetry. Przy wielogodzinnych operacjach laparoskopowa asysta w końcu się zmęczy, obraz będzie się ruszał – a w robocie jest zawsze stabilny. Robot jest bardzo dobry do pracy w małym, ograniczonym polu operacyjnym, w zakamarkach, do których ciężko się dostać. Pozwala na to stabilność narzędzi i obrazu.
– Czy chirurg najpierw powinien się szkolić w zabiegach otwartych i laparoskopowych a dopiero potem przesiąść na robota?
– Najpierw powinien się nauczyć wykonywać ten zabieg. Jakkolwiek. Musi poznać anatomię chirurgiczną i wykonać jakiś typ operacji wiele razy. Potem dostaje nowe narzędzie pracy, czyli robota i może wykorzystywać jego możliwości.
– Czyli starszy, bardzo doświadczony chirurg będzie lepiej operował robotem?
– Nie, lepiej będzie operował chirurg zdolny. Proszę nie mylić wieku z umiejętnościami. Z tym, iż doświadczony, dobry chirurg laparoskopowy, który dostanie do ręki robota, w bardzo krótkim czasie osiągnie perfekcję. jeżeli ktoś jest bardzo dobrym chirurgiem, ale operował na otwarto – będzie mu znacznie trudniej. Ja osobiście posługuję się wszystkimi technikami i dzięki temu mam możliwość porównania. Wiem, iż bez doświadczenia laparoskopowego wdrożenie się do pracy na robocie byłoby dla mnie o wiele trudniejsze. Przyznam zresztą, iż pierwszymi operacjami na robocie byłem nieco zawiedziony – nie sprawiały mi takiej przyjemności.
– Brakowało kontaktu z pacjentem, czucia?
– Robot nie ma haptyki, więc operator nie czuje siły nacisku. Ale mózg się tego uczy i po pewnym czasie pojawia się wyczucie przy patrzeniu na tkankę. Dzisiaj już choćby nie muszę o tym myśleć i oglądając narzędzia chwytające tkankę w czasie operacji kontroluję siłę, z jaką działają. Wdrożenie się do pracy na robocie wymaga pewnego przestawienia się. U mnie nastąpiło to w miarę szybko, po kilkunastu operacjach robotem zacząłem odczuwać przyjemność z pracy. Z czasem coraz bardziej doceniam to narzędzie. Zwłaszcza te rozległe, skomplikowane zabiegi, jak na przykład przepukliny rozworu przełykowego wolę wykonywać robotem. Jest inna precyzja, jakość obrazu, stabilność, łatwość.
– Towarzystwo Chirurgów Polskich uruchomiło program szkoleniowy dotyczący robotyki. W jaki sposób przebiega ścieżka uczenia?
– Kwalifikujemy do programu osoby, które już w miarę swobodnie poruszają się w laparoskopii – to warunek numer jeden. Najlepiej, jeżeli liczba wykonanych zabiegów laparoskopowych przekroczyła już sto. Drugim warunkiem jest zgoda zarządzającego oddziałem, gdzie lekarz pracuje, na udział w szkoleniu. Chodzi o to, aby przeszkolony chirurg miał później dostęp do robota i mógł w praktyce wykorzystać zdobyte umiejętności. W ten sposób angażujemy jego przełożonego i pośrednio szpital, w którym pracuje – bo przecież szkolenie kosztuje, więc taka inwestycja musi mieć sens z punktu widzenia placówki medycznej. Dla uczestnika szkolenie jest bezpłatne. Pierwszym etapem jest szkolenie podstawowe – poznanie robota, opanowanie ruchów, nauka narzędzi, szycie. Chcielibyśmy, aby jak najwięcej osób z tego bazowego szkolenia skorzystało. Kiedy lekarz wraca do swojej placówki i zaczyna się uczyć konkretnych zabiegów, w miarę upływu czasu zaczyna się specjalizować w pewnym ich zakresie, wówczas musi się już sam tym zająć – skontaktować się z konkretnymi szpitalami, a ewentualnie szukać kontaktu z firmami dystrybuującymi roboty i szukać możliwości wyjazdu do zagranicznych, wyspecjalizowanych ośrodków.
– Czy szpitale chętnie pomagają takim uczącym się lekarzom z innych miejsc?
– Ja osobiście jestem proktorem da Vinci, a w najbliższym czasie będę się przymierzał do proktoringu na robotach firmy Edge. Do naszego szpitala przyjeżdżają specjaliści z zakresu torakochirurgii czy chirurgii ogólnej, sam też jeżdżę do innych ośrodków pomagać na miejscu, przy wykonywaniu operacji. Zawsze podstawowym kryterium są umiejętności konkretnego lekarza, doświadczenie przy wykonywaniu zabiegów, musi być zapewnione bezpieczeństwo pacjenta. Za konsolą robota powinien siadać człowiek potrafiący operować, ponieważ bierze na siebie odpowiedzialność. Jako proktor mam za zadanie go poprowadzić w możliwie bezpieczny sposób.
– Mamy już w Polsce teleproktoring?
– Póki co żadna z firm robotowych w naszym kraju tego nie oferuje. Ale w przyszłości prawdopodobnie to także się pojawi. Natomiast w nauce bardzo przydatne jest, aby robot miał dwie konsole. Zdalne obserwowanie czy nadzorowanie przebiegu operacji stosujemy już na codzień. Siedzimy w moim gabinecie, a na laptopie wyświetlam obraz z operacji wykonywanej przez moją koleżankę na sali operacyjnej.
– Program szkoleniowy TChP odbywa się na podstawie umowy z jedną firmą, Medtronic, czyli producentem robotów Hugo. Czy różnice pomiędzy różnymi systemami są na tyle niewielkie, iż to wystarczy dla wszystkich?
– Jesteśmy otwarci na współpracę z innymi partnerami. Ta firma po prostu się do nas zgłosiła i to ona organizuje te szkolenia podstawowe, o których mówiłem. Rzeczywiście, są pewne różnice pomiędzy poszczególnymi robotami. Hugo ma na przykład konsolę otwartą a da Vinci – zamkniętą i to już jest kwestia tego, co kto woli. Dlatego trzeba szkolić z obsługi każdego modelu robota, w ramach szkoleń powinno się poznawać kilka systemów, zmieniając stanowiska. Poszczególne firmy organizują własne ośrodki szkoleniowe, głównie dla tych szpitali, które chcą od nich kupować roboty. Medtronic jako jedyny zaproponował formułę pro publico bono w rozwijaniu umiejętności lekarzy. To zresztą jest nawiązanie do ich wieloletniego zaangażowania w szkolenie polskich lekarzy w laparoskopii. Gdyby nie Medtronic, laparoskopia w naszym kraju nie rozwinęłaby się tak szybko.
– Ale niezależnie od modelu robota, chirurgia robotowa jest jedna.
– Tak, stosujemy adekwatnie te same narzędzia a operowanie przebiega według uznania chirurga. Szkolenia są organizowane przez firmy po to, aby nauczyć obsługi konkretnego urządzenia, a nie uczyć operowania. Siłą rzeczy, dystrybutor szkoli tych, którzy chcą kupić jego urządzenie.
– Kto powinien zadbać o szkolenie chirurgów?
– Powinien powstać jeden centralny, publiczny ośrodek szkoleniowy w chirurgii robotowej. W ogóle nie mamy takiego systemu szkolenia. CMKP zajmuje się szkoleniem specjalizacyjnym, do programu specjalizacyjnego w chirurgii ogólnej w tym roku ma być wpisany moduł robotyczny, podobnie jak to się już stało w urologii. Ale to niczego nie zmienia, bo nie ma państwowego centrum szkoleniowego, do którego można byłoby wysłać lekarza, żeby ten moduł zrealizował. Jestem za utworzeniem takiego centrum, które nie powinno być w żadnym szpitalu ani dla żadnego szpitala, tylko dla wszystkich lekarzy. To powinno być miejsce, gdzie szkolimy ludzi z nowoczesnych technik zabiegowych. W CMKP udało się stworzyć ośrodki szkolące w technikach laparoskopowych. Ludzie są też szkoleni w endoskopii, kolonoskopii, bronchoskopii. Ale dla chirurgii robotowej nie powinno to działać w częściach – potrzebny jest jeden ogólnopolski ośrodek szkoleniowy, gdzie będą przyjeżdżać lekarze z całego kraju i przechodzić obowiązkowe kursy. Takie centrum nie powinno być związane z żadnym szpitalem, może być przy CMKP albo w Łodzi przy Centrum Egzaminów Medycznych, albo gdzieś indziej. Organizowane kursy powinni w nim powadzić najlepsi specjaliści z całego kraju. Nadzór nad tym wszystkim powinny sprawować departament szkoleń Ministerstwa Zdrowia i CMKP jako instytucja powołana do szkoleń specjalizacyjnych.
– Czy rozwój technologii robotowej pomaga w kształceniu chirurgów?
– Roboty są idealnym narzędziem do deep learningu czy też uczenia maszynowego. Każda operacja jest rejestrowana, z każdej powstaje ogromna ilość danych. Można to potem wykorzystać, aby robot podpowiadał operatorowi – np. położenie naczyń czy nerwów. Algorytmy AI zwiększają już liczbę wykrytych zmian w kolonoskopii o 30 proc., przyspieszają analizę kapsułek, poprawiają dokładność oceny i szybkość analizy obrazowej w patomorfologii. Podobnie dzieje się w chirurgii – prowadzone są już doświadczenia, w których np. w czasie operacji kolorektalnej AI pomaga identyfikować moczowody, nerwy i naczynia. Dzięki temu operacje są szybsze i bezpieczniejsze. Poza tym AI może wytyczyć płaszczyznę, w której należy preparować tkanki, na przykład przy limfadenektomii.
– Zastosowanie AI w chirurgii będzie się rozwijać?
– Myślę, iż nie ma odwrotu i jestem absolutnie “za”. W robotyce można bardzo łatwo łączyć dane, analizować obrazy, szukać przyczyn i wyciągać wnioski. Dzięki robotom można i powinno się nagrywać wszystkie operacje. Operator robota może włączyć nagranie, dzięki czemu potem możliwa jest analiza przebiegu, zwłaszcza jeżeli zdarzą się rzeczy nieoczekiwane, jak np. krwotok. Nie są to dane medyczne, ponieważ zapisu nie przypisujemy do konkretnego pacjenta. Służy to przede wszystkim analizom i uczeniu się. Po stworzeniu centrum szkoleniowego, o którym rozmawialiśmy, sztuczna inteligencja będzie idealnym narzędziem edukacyjnym.
– Wierzy Pan, iż dojdziemy do tego etapu w szkoleniu chirurgów?
– Wierzę, iż prędzej zaczniemy korzystać z rozwiązań sztucznej inteligencji niż powstaną rejestry kliniczne zabiegów. Dlatego, iż zależy na tym wielu firmom i chirurgom. Żeby wiedzieć, czy robimy coś dobrze, musimy zbierać dane. Ale zbierane dane o zabiegach powinni analizować ludzie nie związani z żadnym szpitalem czy konkretną firmą, tylko obiektywni analitycy.
– W rozmowach o robotach pada zawsze pytanie – jak gwałtownie pojawią się systemy samodzielnie wykonujące zabieg lub jego część. Czy to jest dobry kierunek myślenia?
– o ile robot będzie miał odpowiednią ilość danych, to dlaczego miałby tego nie robić? Człowiek będzie siedział i nadzorował, aby ewentualnie we właściwym momencie zareagować. To bardzo dobry kierunek rozwoju chirurgii.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
