Głównym celem leczenia chorych na hemofilię jest zapobieganie krwawieniom. W tym celu u chorych na ciężką postać tej choroby stosuje się długoterminową profilaktykę polegającą na podawaniu pacjentom dożylnie, przez całe życie, koncentratu niedoborowego czynnika krzepnięcia.
Obecnie dostępna jest także inna opcja leczenia – lek podskórny – emicizumab, który od w lipca 2024 roku jest refundowany dla wybranej grupy dzieci z ciężką hemofilią typu A. O tym, w jaki sposób wpływa on na poprawę jakości życia małych pacjentów i dlaczego powinien być on dostępny także dla osób dorosłych z ciężką postacią choroby, opowiada dr n. med. Joanna Zdziarska z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, członkini Grupy Roboczej ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Światowa Federacja Hemofilii – WFH – wskazuje, iż celem leczenia pacjentów z hemofilią powinno być osiągnięcie u nich jakości życia, jak najbardziej zbliżonej do osób zdrowych. Wiemy, iż dzięki odpowiedniej profilaktyce życie dzieci chorych na hemofilię przestało się istotnie różnić od życia ich zdrowych rówieśników. Dla przykładu, mogą one dziś uprawiać sporty, które w przeszłości były dla hemofilików zakazane. W tym kontekście – czy forma podania leku ma dla pacjentów chorujących na ciężką lub umiarkowaną postać hemofilii ma znaczenie?
Na pewno jest ona bardzo istotna. Oczywiście najważniejsze jest, żeby terapia była skuteczna i zapewniała cele, które chcemy osiągnąć, czyli brak krwawień. Niestety nie zawsze jest to możliwe i skuteczne przy zastosowaniu standardowych metod leczenia, czyli podawaniu czynników krzepnięcia profilaktycznie, drogą dożylną, w zależności od postaci hemofilii dwa lub trzy razy w tygodniu. Są bowiem pacjenci, którzy mimo standardowej, prawidłowo prowadzonej profilaktyki będą mieli krwawienia. Są też i tacy, którzy będą mieli trudności z prowadzeniem takiej profilaktyki z powodu trudnego dostępu dożylnego. U nich nie uda się utrzymać wystarczająco intensywnego schematu podawania czynników krzepnięcia, tak aby wyeliminować krwawienia. Dla tych właśnie pacjentów terapie niesubstytucyjne mają ogromne znaczenie. Pozwalają wszystkim pacjentom zapewnić prawidłowe i optymalne leczenie, o jakie wnioskuje Światowa Federacja Hemofilii (WFH). Takie leczenie podskórne to ogromna zmiana dla pacjentów, szczególnie tych trudnych, u których standardowa profilaktyka okazuje się niemożliwa albo nieskuteczna.
Obecnie pacjenci z hemofilią niepowikłaną inhibitorem – czyli taką, w której nie wytworzyły się przeciwciała blokujące działanie czynników krzepnięcia – z ciężką i umiarkowaną postacią hemofilii A czekają na dostęp do emicizumabu. Jest to lek podskórny, który wykazuje znakomitą skuteczność w długoterminowej profilaktyce krwawień. Czy zgodnie z rejestracją EMA może być on stosowany u wszystkich pacjentów niepowikłanych inhibitorem – niezależnie od ich wieku oraz fenotypu choroby?
Jest to lek, który może być stosowany u pacjentów chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem – niezależnie od ciężkości choroby – oraz u pacjentów bez inhibitora, chorych na ciężką hemofilię A oraz u tych, którzy mają umiarkowaną postać choroby z krwotocznym fenotypem. Chorzy na łagodną hemofilię niepowikłaną inhibitorem praktycznie nigdy nie wymagają profilaktyki. Jeśli chodzi o wiek, to nie ma ograniczeń. Emicizumab może być stosowany w każdym wieku – od urodzenia.
Czym różni się emicizumab od czynnika krzepnięcia i jaki jest jego mechanizm działania?
Podanie czynnika krzepnięcia to substytucja brakującego białka, które jest potrzebne do prawidłowego krzepnięcia krwi. W hemofilii A jest to czynnik VIII. Natomiast leczenie niesubstytucyjne to leczenie między innymi emicizumabem, bo jak na razie tylko ten lek jest dostępny w Polsce dla chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem i oczekiwany jest dla chorych bez inhibitora. Na świecie są już dostępne kolejne terapie niesubstytucyjne: zarejestrowany już concizumab oraz oczekujący na rejestrację fitusiran. Emicizumab jest przeciwciałem monoklonalnym o tzw. podwójnej swoistości, które łączy się z dwoma czynnikami krzepnięcia – czynnikiem IX i z czynnikiem X, czyli zastępuje w kaskadzie krzepnięcia czynnik VIII. Nie jest on stricte białkiem czynnika VIII, przez co nie jest podatny na działanie inhibitora, czyli przeciwciał blokujących funkcję czynnika VIII. Co istotne, jest to mała cząsteczka, która może być podawana drogą podskórną, co ma ogromne znaczenie dla pacjentów.
U chorych na hemofilię, szczególnie postać ciężką, obserwuje się samoistne krwawienia głównie do stawów. Może to prowadzić do ich uszkodzenia i rozwoju postępującej, nieodwracalnej artropatii hemofilowej, której konsekwencją jest niepełnosprawność. Kluczowa jest zatem redukcja liczby krwawień. Czy ten parametr z pani punktu widzenia jest istotny?
Tak, oczywiście. W przypadku dzieci dążymy do tego, aby krwawień nie było w ogóle, aby zapobiec artropatii. Natomiast w przypadku dorosłych z już rozwiniętą artropatią, którzy w przeszłości nie mieli dostępu do profilaktyki, oraz u tych, u których profilaktyka jest nieskuteczna, walczymy o jak najmniejszą liczbę krwawień i o zahamowanie postępu artropatii. Redukcja liczby krwawień to najistotniejszy wskaźnik skuteczności terapii w hemofilii.
Światowa Federacja Hemofilii złożyła do WHO wniosek o uwzględnienie emicizumabu na liście leków podstawowych, argumentując to jego wyższą skutecznością i opłacalnością w porównaniu z dotychczasowymi terapiami. Jak pani ocenia zasadność tego wniosku z punktu widzenia aktualnej wiedzy klinicznej i praktyki terapeutycznej?
Z punktu widzenia jakości życia pacjenta, a adekwatnie skuteczności zapobiegania krwawieniom, taki wniosek jest jak najbardziej zasadny. Problemem jest oczywiście cena leku. W przypadku chorych z inhibitorem cena nie jest wyższa niż dotychczasowa terapia z zastosowaniem czynników krzepnięcia. w tej chwili preparat ten jest dostępny w Polsce dla chorych z inhibitorem, co pozwoliło na uzyskanie oszczędności w leczeniu. W przypadku chorych bez inhibitora ta innowacyjna terapia jest droższa niż leczenie koncentratem czynnika VIII. Oczywiście ceny będą się zmieniać w miarę upływu lat i pojawiania się nowych leków. Patrząc na jakość życia pacjentów i efekt, który uzyskujemy, jest to mimo wszystko zdecydowanie opłacalne. Najłatwiej jest to sobie wyobrazić na przykładzie najmniejszych dzieci. Profilaktyka polega na podawaniu czynnika krzepnięcia dwa, trzy razy w tygodniu dożylnie, co np. u rocznego dziecka jest bardzo trudne logistycznie. Wkłucia dożylne są trudne do wykonania, najczęściej konieczne są częste dojazdy do szpitala lub założenie portu dożylnego. Jako alternatywę mamy natomiast lek podawany podskórnie – raz na tydzień, na dwa tygodnie lub choćby raz na miesiąc, bo taki jest schemat dawkowania emicizumabu. Wpływa to w ogromnym stopniu na jakość życia nie tylko tego dziecka, ale całej jego rodziny.
Czy ten nowy lek podskórny wymaga podania w ośrodkach leczących hemofilię?
Nie, absolutnie. To wszystko są terapie domowe. Czynniki krzepnięcia również są podawane w domu. O ile dorośli są uczeni podawania sobie czynników krzepnięcia i większość z nich potrafi to robić samodzielnie, o tyle w przypadku małych dzieci robią to rodzice. Rzadko są oni w stanie podawać czynnik dożylnie, stąd w wielu przypadkach niezbędny staje się zabieg założenia portu.
Czy dostęp do nowoczesnego leczenia hemofilii preparatem podskórnym jest w Polsce wystarczający? Jak jeszcze grupa pacjentów powinna z takiego leczenia skorzystać?
Podsumowując, dostęp do terapii niesubstytucyjnych – podskórnych – jest w Polsce niewystarczający. Niewątpliwie emicizumab powinien być dostępny dla dzieci niezależnie od wieku – w tej chwili można go stosować tylko do momentu ukończenia drugiego roku życia – oraz przynajmniej dla tych dorosłych, u których standardowa profilaktyka jest nieskuteczna lub niemożliwa do prowadzenia.
