– Zespół metaboliczny to tak naprawdę zespół czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. jeżeli jednak popatrzymy na kartę SCORE2 – najnowsze narzędzie oceniające ryzyko sercowo-naczyniowe – nie znajdziemy w niej ani otyłości, ani stylu życia. Jest wprawdzie cholesterol nie-HDL, ale nie ma żadnego wykładnika glikemii. Stan przedcukrzycowy również nie mieści się w karcie SCORE2 oceniającej 10-letnie ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej. Zgodnie z tą kartą osoba szczupła, niemająca nadmiaru tkanki tłuszczowej, z takim samym ciśnieniem, cholesterolem nie-HDL, w tym samym wieku i tej samej płci, będzie miała takie samo ryzyko jak osoba z BMI 35 i stanem przedcukrzycowym. A to nie jest prawda. Dlatego na kartę SCORE2, szczególnie w populacji polskiej, powinniśmy patrzeć z pewnym dystansem – komentuje prof. Aleksander Prejbisz, podkreślając przy tym, iż „otyłość nie jest tylko wyznacznikiem nieprawidłowego stylu życia. To przede wszystkim choroba wywołująca wiele zmian patofizjologicznych, wymagająca prewencji i leczenia”.
– Otyłość jest chorobą wieloprzyczynową. Powodują ją czynniki genetyczne, zły styl życia, może być wtórna do innych chorób, przyczyniają się do niej leki, zaburzenia behawioralne i psychiczne. Trzeba pamiętać, iż jest to choroba przewlekła, z której w pewien sposób nigdy się nie wychodzi. Odchudzone adipocyty różnią się od adipocytow, które nigdy nie były otyłe. Osoba, która raz miała wysokie BMI i zeszła do BMI 23, ma większą szansę na powrót do BMI 30 niż ktoś, kto nigdy nie osiągnął takiej wartości. Dlatego powinniśmy się przyzwyczaić, iż elementem wywiadu lekarskiego jest pytanie o najwyższą masę ciała w życiu – mówi ekspert.
Tkanka tłuszczowa jest tkanką endokrynnie czynną. Liczba hormonów, cytokin i innych substancji wydzielanych przez tkankę tłuszczową, szczególnie trzewną, jest bardzo duża. Wszystkie te substancje powodują ponad 200 chorób powiązanych z otyłością.
– Z tego powodu tak ważne jest, byśmy postrzegali otyłość jako przewlekły proces. Powinniśmy też pamiętać, iż każde zwiększenie BMI o 5 powoduje wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego – zaznacza prof. Aleksander Prejbisz.
Niepodważalny związek otyłości z ZM
Oczywiście znajdą się chorzy na otyłość, którzy nie mają żadnej innej składowej zespołu metabolicznego (ZM), mają niski wskaźnik HOMA (uwzględnia on poziom insuliny oraz glukozy na czczo), jednak otyłość bez współistniejących zaburzeń metabolicznych jest rzadka. Taka sytuacja występuje tylko u 7 proc. chorych na otyłość.
– Otyłość otyłości nierówna. Można mieć – nazwijmy to tak – „bardziej zdrową metabolicznie” otyłość, czyli taką z niską zawartością tłuszczu trzewnego, ponieważ to przede wszystkim tkanka trzewna warunkuje „niezdrowość” otyłości. Z drugiej strony osoba z tzw. „zdrową” otyłością, bez innych składowych ZM, przez cały czas ma wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe niż osoba szczupła. Oczywiście niższe od osoby z „niezdrową” otyłością, ale przez cały czas wyższe – tłumaczy ekspert.
– Tworząc nową koncepcję ZM, staraliśmy się bardziej koncentrować na otyłości jako podstawie, z której wywodzą się trzy główne składowe, czyli stan przedcukrzycowy albo cukrzyca, aterogenna dyslipidemia, wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze lub nadciśnienie. Jako podstawowe kryterium rozpoznania ZM przyjęliśmy obecność otyłości brzusznej (obwód talii u kobiet ≥ 88 cm, u mężczyzn ≥ 102 cm) lub otyłości mierzonej BMI (BMI ≥ 30 kg/mkw.) – mówi prof. Aleksander Prejbisz.
Jak rozpoznaje się ZM
Do rozpoznania ZM wystarczy występowanie dwóch z trzech składowych oprócz otyłości brzusznej lub otyłości. Są to stan przedcukrzycowy lub cukrzyca, podwyższone stężenie cholesterolu nie-HDL, wysokie prawidłowe ciśnienie lub nadciśnienie tętnicze.
– Zwracam uwagę na hemoglobinę glikowaną (HbA1c) ≥ 5,7 proc. Taka wartość wskazuje już na stan przedcukrzycowy będący składową ZM. Diabetolodzy bardzo długo nie chcieli się zgodzić, żebyśmy stosowali HbA1c jako kryterium rozpoznania. Nie dlatego, iż to nie jest czuły parametr. Chodziło raczej o jego swoistość, bo można mieć cukrzycę przy wartościach HbA1c < 6,5 proc. – przypomina ekspert.
W nowej definicji ZM znalazło się podwyższone stężenie cholesterolu nie-HDL, we wcześniejszych definicjach były to stężenia trójglicerydów i cholesterolu HDL.
– Cholesterol nie-HDL jest sumą wszystkich aterogennych cząsteczek. Wydaje się, iż stężenie cholesterolu nie-HDL powyżej 130 mg/dl jest bardzo dobrym, wymiernym wykładnikiem aterogennej dyslipidemii. Poza tym jest też jednym punktem granicznym dla wszystkich pacjentów – wyjaśnia prof. Aleksander Prejbisz.
Inne składowe ZM
Wymienione elementy to dopiero początek ZM. Z czasem pojawiają się kolejne składowe, kolejne choroby. Są to: upośledzenie funkcji nerek, stłuszczeniowa choroba wątroby, niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, obturacyjny bezdech senny (OBS), zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS), aktywacja układu współczulnego, hiperurykemia czy przewlekły stan zapalny.
– One wszystkie są konsekwencją otyłości, a co za tym idzie – również elementami ZM. To pokazuje, jak ważne jest oddziaływanie na otyłość jako jego praprzyczynę. Nasze podejście do ZM trochę się zmienia, m.in. dlatego, iż są dostępne leki, które pomagają choremu zmniejszyć masę ciała. Do tej pory, kiedy przychodził do nas chory na otyłość, byliśmy trochę bezradni. To nie jest tak, iż nie zauważaliśmy problemu, ale mogliśmy tylko zaproponować pacjentowi wizytę u dietetyka i poradzić, żeby mniej jadł, a więcej się ruszał. Nie mieliśmy żadnego narzędzia wsparcia. Teraz już mamy. Przypomnę, iż niezmiernie ważne jest rozpoczęcie interwencji u 20–30-latka, a nie u 50-latka, który ma już upośledzoną funkcję nerek, stłuszczeniową chorobę wątroby czy niewydolność serca – podsumowuje prof. Aleksander Prejbisz.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 8/2022. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
