Ostrożnie z leczeniem hipolipemizującym po TIA i udarze

Farmakoprofilaktyka udaru niedokrwiennego przynosi duże korzyści, jednak leczenie musi być prowadzone w sposób racjonalny, o czym przekonuje najnowsze doniesienie „The JAMA Neurology”.

Przemijający atak niedokrwienny mózgu (TIA) lub niewielkiego stopnia udar to stosunkowo częste ostre stany rozpoznawane w szpitalnych oddziałach ratunkowych. W ciągu ostatnich 20 lat profilaktyka epizodów wtórnych znacznie się rozwinęła i przy optymalnym postępowaniu ryzyko w ciągu kolejnych 90 dni spadło z 10 do zaledwie 1 proc. Jednym z elementów postępowania jest terapia przeciwpłytkowa; dodatkowo populacja osób doświadczających TIA charakteryzuje się (w znacznej większości) wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Skąpe są dowody opisujące zależność między ryzykiem krwawień związanych z podwójną terapią przeciwpłytkową a stężeniem lipoprotein o małej gęstości, mimo iż omawiana grupa chorych z reguły wymaga jednoczesnego leczenia hipolipemicznego.

W opublikowanej na łamach wspomnianego czasopisma zaprezentowano analizę zbiorczą dwóch randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badań klinicznych przeprowadzonych w Chinach z udziałem 7440 pacjentów z TIA lub niewielkiego stopnia udarem niedokrwiennym, którzy w okresie po epizodzie otrzymywali aspirynę w połączeniu z klopidogrelem lub tikagrelorem, a obserwacja trwała 90 dni. Obliczono, jaka jest zależność między stosowanym leczeniem a stężeniem LDL-C w kontekście ryzyka krwawienia, w tym ciężkiego.

Odnotowano 3,63 proc. przypadków krwawienia, a stężenie LDL-C poniżej 70 mg/dl wiązało się ze zwiększonym o 48 proc. ryzykiem zarówno krwawienia o dowolnym nasileniu, jak i postaci umiarkowanych do ciężkich (tu wzrost okazał się niemal 3-krotny). Ryzyko wystąpienia tego groźnego działania niepożądanego przy niskich stężeniach cholesterolu było szczególnie wysokie (aż o 71 proc.) dla połączenia tikagreloru i aspiryny. Powyżej tego progu odcięcia nie stwierdzono istotnego (w tym liniowego) związku pomiędzy stężeniem LDL-C a ryzykiem ciężkiego lub umiarkowanego krwawienia w obu podgrupach.

Odkrycia te sugerują, iż niskie stężenie LDL-C po przebytym udarze lub TIA niekoniecznie może być korzystne; najważniejsze jest ważenie ryzyka i korzyści, a także odpowiedni dobór terapii u tych pacjentów.