Ostra białaczka szpikowa – objawy, diagnostyka i leczenie

Objawów ostrej białaczki szpikowej (AML) nie sposób przeoczyć, choroba rozwija się gwałtownie i agresywnie, nieleczona może w kilka tygodni spowodować zgon. Choć ostra białaczka szpikowa przez cały czas wiąże się z poważnym rokowaniem, to dzięki poznaniu jej biologii, postępowi w diagnostyce i leczeniu, coraz częściej są możliwe wyleczenia lub długoletnie przeżycia.

21 kwietnia już po raz 7. będziemy obchodzić Światowy Dzień Świadomości Ostrej Białaczki Szpikowej. Z tej okazji eksperci dzielą się swoją wiedzą na temat ostrej białaczki szpikowej, wczesnych objawów choroby oraz dostępnych terapii.

• Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Wierzbowska, kierownik Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, przewodnicząca sekcji AML przy PALG (Stowarzyszenie Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych)
• Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji

Ostra białaczka szpikowa – objawy

Przyczyną ostrej białaczki szpikowej (acute myeloid leukemia, AML) są mutacje powstające w komórkach mieloidalnych w szpiku. Zmutowane niedojrzałe komórki (blasty) nie zamieniają się w dojrzałe krwinki czerwone, białe, płytki krwi, tylko w sposób niekontrolowany mnożą się, po pewnym czasie całkowicie wypełniając szpik i przedostając się do krwi obwodowej.

Jakie objawy daje ostra białaczka szpikowa?

– Objawy ostrej białaczki szpikowej są związane przede wszystkim z tym, iż we krwi obwodowej nie ma prawidłowych komórek. Niedobór erytrocytów powoduje narastającą niedokrwistość i postępujące osłabienie. Mała liczba płytek krwi powoduje małopłytkowość i takie objawy jak krwawienia z dziąseł, z nosa, wybroczyny na skórze. Z kolej neutropenia (zmniejszona liczba neutrofili) powoduje osłabienie odporności, zapadanie na ciężkie infekcje. W wielu przypadkach choroba ma dramatyczny przebieg, jest rozpoznawana często w trybie ratunkowym: pacjent ma nagle krwotok, gwałtownie narastające osłabienie, omdlenia – wyjaśnia prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie.

Postępujące osłabienie, krwawienia, zapadanie na ciężkie, trudno leczące się infekcje: to najbardziej charakterystyczne pierwsze objawy AML.

W niektórych przypadkach objawy ostrej białaczki szpikowej mogą być mniej typowe.

– Jedna z pacjentek, młoda kobieta, zauważyła na skórze plamisto-grudkową wysypkę. Poszła do dermatologa, ale leczenie nie przyniosło efektu, wysypka narastała. Początkowo kobieta ogólnie czuła się dobrze, jednak gwałtownie pojawiło się silne osłabienie: nie miała siły wejść po schodach czy zająć się domem. Wykonano morfologię, wyniki wyszły złe, została skierowana na oddział hematologiczny z podejrzeniem białaczki. Wysypka plamisto-grudkowa leczona przez dermatologa okazała się naciekami białaczkowymi – mówi prof. Agnieszka Wierzbowska, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Inna pacjentka najpierw trafiła do stomatologa, do poradni chorób błony śluzowej jamy ustnej z powodu krwawienia i obrzęknięcia dziąseł. Lekarz, który już wcześniej miał do czynienia z podobnym przypadkiem, zlecił morfologię: wykazała bardzo wysoką leukocytozę. Z podejrzeniem białaczki pacjentka została skierowana na oddział hematologiczny, gdzie diagnoza została potwierdzona.

– Inny pacjent początkowo zbagatelizował objawy osłabienia, pojechał na narty. Zawsze jeździł dużo i szybko, tym razem zauważył, iż jazda bardzo go męczy, choćby na łatwych trasach. Z dnia na dzień czuł się coraz gorzej. Gdy wrócił do Polski, wykonał morfologię: wykazała nieprawidłowości; z podejrzeniem AML został skierowany na oddział. Tej choroby nie da się nie zauważyć, objawy nasilają się, osłabienie gwałtownie postępuje. Pacjent czuje, iż coraz słabszy – dodaje prof. Agnieszka Wierzbowska.

Symptomów choroby nie da się przeoczyć, jednak nie należy zwlekać z pójściem do lekarza i wykonaniem morfologii. jeżeli wykaże nieprawidłowości i pojawi się podejrzenie ostrej białaczki szpikowej, pacjent powinien być przyjęty możliwie jak najszybciej na oddział hematologiczny szpitala.

AML to nie jest jedna choroba, tylko grupa chorób

Ostra białaczka szpikowa stanowi ok. 80 proc. ostrych białaczek u dorosłych. Średni wiek przy rozpoznaniu to 65-70 lat. Zapadalność rośnie z wiekiem (u osób powyżej 65 lat jest dziesięciokrotnie wyższa niż w wieku 30-35 lat). Na ostrą białaczkę szpikową chorują jednak także dzieci – stanowi ona ok. 15 proc. wszystkich białaczek u dzieci.

U osób młodszych choroba rozwija się bardzo gwałtownie i dynamicznie, jednak u starszych jej rozwój może być wolniejszy, co utrudnia diagnozę.

– U części pacjentów ostre białaczki szpikowe powstają na podłożu wcześniej istniejącego zespołu mielodysplastycznego, który jest uznawany za tzw. stan przedbiałaczkowy. AML może też pojawić się jako wtórny nowotwór u pacjentów, którzy przeszli leczenie przeciwnowotworowe – zaznacza prof. Giannopoulos.

Rokowanie przy AML zależy m.in. od wieku pacjenta, obecności chorób współistniejących (od tego zależy intensywność leczenia, jakie można podjąć), a także od rodzaju mutacji czy aberracji, która spowodowała chorobę. Dzięki nowoczesnej diagnostyce, także genetycznej, dziś już wiadomo, iż ostra białaczka szpikowa nie jest jedną chorobą, ale grupą ponad 20 różnorodnych pod względem genetycznych chorób.

Ostra białaczka szpikowa – diagnostyka

Do adekwatnego postawienia diagnozy i wyboru strategii leczenia konieczne jest wykonanie szeregu badań, w tym genetycznych.

– Dzięki wprowadzeniu do diagnostyki nowoczesnych technik, takich jak PCR, a także sekwencjonowanie nowej generacji (NGS), wiemy, iż AML jest chorobą bardzo skomplikowaną, u podłoża której może leżeć wiele różnorodnych mutacji czy zaburzeń chromosomowych. Mutacje stanowią podstawę klasyfikacji prognostycznych, w których dzielimy pacjentów na trzy grupy: tzw. korzystnego, pośredniego i niekorzystnego ryzyka, co zależy od konstelacji zaburzeń genetycznych. Podstawowy panel mutacji i aberracji genetycznych w AML, takie absolutne minimum, by móc zaklasyfikować białaczkę zgodnie z klasyfikacją WHO, to 27 mutacji lub rearanżacji genetycznych – zwraca uwagę prof. Agnieszka Wierzbowska.

Do wykonania tego typu badań niezbędne jest laboratorium ze specjalistycznym sprzętem, wiedza diagnostów laboratoryjnych i odpowiednie finansowanie badań.

– W przypadku młodszych pacjentów leczenie jest prowadzone z intencją wyleczenia: najlepsze efekty daje tu procedura allogenicznego przeszczepienia szpiku. Jednak znacznie poprawiły sytuację chorych nowoczesne leki, dodawane do standardowej chemioterapii, które podaje się pacjentom mającym określone zmiany cytogenetyczne. Od września 2022 możliwości leczenia ostrych białaczek szpikowych w Polsce bardzo się poprawiły: mamy nowoczesne leki celowane, które można dodać do klasycznej chemioterapii – zaznacza prof. Giannopoulos.

SPAWDŹ: MORFOLOGIA KRWI

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

Obecnie dostępne możliwości leczenia AML w Polsce są na poziomie europejskim, co bardzo poprawiło rokowanie pacjentów.

– Białaczki z grupy CBF (core binding factor) charakteryzują się szczególnie korzystnym rokowaniem, a dołączenie do standardowej chemioterapii leku gemtuzumab ozogamycyny istotnie te rokowanie poprawia. Z kolei dla pacjentów z mutacją FLT3 do chemioterapii możemy dodać nowoczesne leki: w pierwszej linii midostaurynę, a w przypadku nawrotu: gilterlitynib. Z kolei pacjenci mający zmiany cytogenetyczne typowe dla zespołu mielodyspalstycznego mogą otrzymać lek CPX 351. Starsi chorzy, z chorobami towarzyszącymi, uniemożliwiającymi zastosowanie intensywnego leczenia, zyskali możliwość stosowania wenetoklaksu w skojarzeniu z azacytydyną: to był jeden z większych kroków milowych dla osób starszych – mówi prof. Agnieszka Wierzbowska.

Choć ostra białaczka szpikowa przez cały czas jest jednym z większych wyzwań w hematoonkologii (wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosi ok. 33 proc., a więc jest gorszy niż w przypadku większości chorób hematoonkologicznych), to jednak zwłaszcza w określonych rodzajach AML efektywność leczenia znacznie się poprawiła.

– Z osób młodszych, kwalifikujących się do intensywnej chemioterapii i transplantacji szpiku, w tej chwili przeżycia powyżej 5 lat ma blisko 50 proc. chorych. W przypadku białaczek z grupy CBF po dołączeniu gemtuzumabu ozogamycyny ponad 75 proc. chorych przeżywa 5-6 lat. W przypadku ostrej białaczki promielocytowej odsetek całkowitych odległych przeżyć wynosi powyżej 95 proc. choćby u osób starszych, w przypadku których mediana przeżycia jeszcze niedawno wynosiła 3-6 miesięcy, w tej chwili jest to już 15-24 miesiące, czyli połowa chorych przeżywa prawie 2 lata. Zobaczymy, jak bardzo dodanie nowoczesnych terapii celowanych przełoży się na długość przeżycia, bardzo liczymy na kolejny postęp – zaznacza prof. Agnieszka Wierzbowska.

AML – potrzebne zmiany systemowe

Pacjent z podejrzeniem AML powinien być jak najszybciej przyjęty na oddział hematoonkologiczny.

– Każdy hematolog ma tego świadomość, niestety, problemem jest 100-procentowe, a często wręcz 110-procentowe obłożenie łózek hematologicznych – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos.

Hematolodzy apelują o zmiany organizacyjne, takie jak wprowadzenie krajowej sieci hematoonkologicznej, zwracają też uwagę na to, iż być może część chorych, np. poddawanych transfuzji, mogłaby być leczona na oddziałach chorób wewnętrznych.

– Podstawową sprawą jest w tej chwili to, by nie było problemów z dostępnością do łóżek na oddziałach hematologicznych. Leczenie AML jest bardzo intensywne, wiąże się z dużym ryzykiem poważnych działań niepożądanych; pacjenci często mają spadki morfologii do bardzo niskich wartości. Wymagają bardzo zaawansowanej opieki na oddziałach hematologicznych. Konieczna jest też szybka, precyzyjna diagnostyka cytometryczna i genetyczna z bardzo szerokim poziomem sekwencjonowania następnej generacji: powinna być wykonywana u każdego pacjenta z AML – zaznacza prof. Giannopoulos.

Światowy Dzień Świadomości Ostrej Białaczki Szpikowej

21 kwietnia przypada Światowy Dzień Świadomości Ostrej Białaczki Szpikowej – AML. Wydarzenie organizowane jest przez globalną inicjatywę Know AML, stworzoną podczas dorocznego spotkania American Society of Hematology (ASH) w 2016 r. przez ekspertów w dziedzinie hematologii i przedstawicieli organizacji pacjenckich w celu zwiększania świadomości na temat tej groźnej choroby.

Know AML ma na celu dostarczanie pacjentom, ich rodzinom i opiekunom oraz pracownikom ochrony zdrowia informacji o chorobie – objawach, typach, diagnostyce i leczeniu oraz udzielanie emocjonalnego wsparcia potrzebnego do radzenia sobie z ostrą białaczką szpikową. Na stronie organizacji znajdziemy także informacje o lokalnych grupach wsparcia.