Od 2005 roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) przygotowuje i publikuje zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą. Jak czytamy w najnowszych wytycznych, aktualne zalecenia, podobnie jak wcześniejsze, są owocem wytężonej pracy zespołowej licznej grupy ekspertów z różnych dziedzin medycyny, a także – o czym należy pamiętać – efektem działań osób, które w latach ubiegłych współtworzyły zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą.
Corocznie aktualizowane wytyczne mają podążać za wynikami najnowszych badań klinicznych, wskazywać kierunki postępowania i wspierać lekarzy w codziennej praktyce. Jakie zmiany wprowadzono w tym roku?
Lepiej zapobiegać, niż leczyć
W zaleceniach nie zabrakło rozdziału poświęconego prewencji i opóźnianiu rozwoju cukrzycy. Zmodyfikowano go w części dotyczącej badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2. Wskazano w nim, iż wciąż najczulszą metodą wykrywania stanu przedcukrzycowego jest doustny test tolerancji glukozy. Wartość hemoglobiny glikowanej w zakresie 5,7– 6,4% może świadczyć o obecności stanu przedcukrzycowego. Wtedy należy oznaczyć glikemię na czczo, a najlepiej wykonać doustny test tolerancji glukozy w celu rozpoznania stanu przedcukrzycowego/cukrzycy.
W przypadku pacjentów z nadwagą i otyłościa (BMI ≥ 27 kg/m2) i stanem przedcukrzycowym poza leczeniem behawioralnym warto rozważyć farmakoterapię z zastosowaniem agonistów receptora GLP-1 lub podwójnego agonisty receptorów GIP/GLP-1 o udowodnionym działaniu zmniejszającym ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 w tej grupie osób. Do takich leków zaliczamy liraglutyd, semaglutyd, tirzepatyd. W wytycznych podkreślono również, iż u osób otyłych chirurgia metaboliczna jest skuteczna w prewencji cukrzycy typu 2, szczególnie w przypadku współistnienia stanu przedcukrzycowego.
U osób z otyłością – bez rozpoznanej jeszcze cukrzycy, ale z chorobami sercowo-naczyniowymi lub z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym stanem przedcukrzycowym – należy rozważyć farmakoterapię otyłości z zastosowaniem agonisty receptora GLP-1 o udowodnionym działaniu zmniejszającym ryzyko sercowo-naczyniowe w tej grupie. Ma to związek ze wspólną patogenezą otyłości, cukrzycy typu 2 i chorób sercowo-naczyniowych.
Jak ćwiczyć przy insulinie?
PTD opracowało zasady podejmowania wysiłku fizycznego i uprawiania sportu przez osoby z cukrzycą. Do zaleceń na 2025 rok dodano akapit istotny dla osób leczonych insuliną. Mówi on o tym, iż niezależnie od rodzaju ćwiczeń docelowy zakres glikemii powinien wynosić 126–180 mg/dl lub być nieznacznie wyższy dla osób ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii i/lub osłabionym jej odczuwaniem.
Nie zaleca się rozpoczynania wysiłku fizycznego z glikemią < 90 mg/dl. Dla ćwiczeń siłowych i spodziewanej hiperglikemii nie ma przeciwwskazań do rozpoczęcia aktywności przy glikemii 90 mg/dl.
Co nowego w cukrzycy typu 1?
Jedną z najważniejszych rekomendacji dla chorych na cukrzycę typu 1 jest to, iż systemy ciągłego monitorowania glukozy (systemy CGM) powinny być kluczowym elementem samokontroli glikemii. Zwrócono uwagę, iż przy włączeniu inhibitorów SGLT-2 i agonistów GLP-1 – ze wskazań kardiologicznych, nerkowych czy w leczeniu otyłości – konieczna jest ścisła, bieżąca adaptacja insulinoterapii, optymalnie na podstawie CGM lub z zastosowaniem zautomatyzowanych pomp insulinowych.
W podrozdziale dotyczącym organizacji opieki nad osobą z cukrzycą typu 1 dodano zalecenie, aby leczenie dzięki osobistych pomp insulinowych optymalnie odbywało się w ośrodkach, gdzie co najmniej jeden członek zespołu posiada aktualny certyfikat Szkoły Pompowej PTD lub jest w trakcie szkolenia. Podkreślono również, iż u wybranych osób cele terapeutyczne można definiować na podstawie czasu spędzonego w wąskim zakresie terapeutycznym (time in tight range – TITR) 70–140 mg/dl.
Co się zmieniło w farmakoterapii?
W tym roku zmodyfikowano wytyczne dotyczące terapii u pacjentów z cukrzycą typu 2. W algorytmie postępowania uwzględniono miejsce insuliny analogowej długodziałającej stosowanej raz w tygodniu.
Poza tym eksperci położyli duży nacisk na korzystny efekt nerkowy leków z grupy agonistów receptora GLP-1. Semaglutyd jest pierwszym agonistą receptora GLP-1 (badanie FLOW), dla którego udowodniono wpływ na zwolnienie tempa utraty GFR (wskaźnika filtracji kłębuszkowej) oraz na redukcję ryzyka zgonów z przyczyn nerkowych, a także niezależnie od przyczyny w szerokim spektrum wartości eGFR (25–75 ml/min/ 1,73 m2).
Ponadto u pacjentów z podwyższonym poziomem potasu i leczonych inhibitorem ACE, antagonistą receptora angiotensynowego AT1 lub antagonistą receptora mineralokortykosteroidowego można zastanowić się nad włączeniem leków hamującym wchłanianie potasu z przewodu pokarmowego. Należą do nich patiromer i cyklokrzemian sodowo-cyrkonowy.
- Czytaj również: Ozempic Ozempicowi nierówny, czyli zamieszanie wokół naszej publikacji
Szczególne grupy pacjentów z cukrzycą
Dzieciom i młodzieży, kobietom w wieku rozrodczym oraz seniorom klasycznie poświęcono osobne rozdziały w zaleceniach.
Podkreślono, iż u dzieci z cukrzycą typu 1 – wymagających intensywnej insulinoterapii – standardem powinno być stosowanie systemów automatycznego dostarczania insuliny (AID). W przypadku stosowania AID należy rozważyć leczenie hipoglikemii mniejszą ilością glukozy. U dzieci z cukrzycą typu 2 przy wartości HbA1c ≥ 6,5% należy zintensyfikować terapię.
Z kolei u kobiet z otyłością w wieku rozrodczym zalecane jest wczesne wykrywanie zaburzeń tolerancji glukozy. Rekomenduje się wykonanie testu OGTT 75 g przed planowaną ciążą. U kobiet z otyłością ciążę należy planować.
Dla osób po 65. roku życia – zarówno z cukrzycą typu 1, jak i typu 2, stosujących insulinę – preferowanym sposobem kontroli stężenia glukozy jest stosowanie systemów CGM. W podrozdziale dotyczącym leków przeciwhiperglikemicznych wskazano, iż stosowanie pochodnych sulfonylomocznika powinno być szczególnie ostrożne u osób z cukrzycą w wieku podeszłym – ze względu na ryzyko hipoglikemii. Leków z tej grupy nie powinno się stosować u osób z zespołem kruchości.
Źródło informacji: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecenia-kliniczne-dotyczace-postepowania-u-osob-z-cukrzyca-2025
