Operacyjne leczenie raka płuca

Zabiegi operacyjne chorych z rakiem płuca wykonuje się metodą klasyczną, z dostępu przez torakotomię lub metodą małoinwazyjną VATS. Torakotomia jest zabiegiem polegającym na otwarciu klatki piersiowej z rozdzieleniem żeber i szerokim otwarciu przestrzeni międzyżebrowych przy użyciu rozwieracza. Metoda VATS polega na wykonaniu niewielkiego dostępu użytecznego o długości około 4 cm i ewentualnie wprowadzeniu jednego lub dwóch portów torakoskopowych oraz wykonaniu resekcji płucnej pod kontrolą wideotorakoskopu – wyjaśnia dr Michał Wiłkojć, z Wojskowego Instytutu Medycznego.

Rak płuca jest odpowiedzialny za największą ilość zgonów z powodu nowotworów złośliwych, aktualnie będąc drugim najczęściej występującym nowotworem złośliwym na świecie, zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. Największa zapadalność na raka płuca występuje w Europie, Ameryce Północnej i Wschodniej Azji. Przeżycia pięcioletnie w tej chorobie są niskie, wynoszą średnio 13 proc. w Europie, zaś głównymi czynnikami odpowiedzialnym za niekorzystne wyniki leczenia jest zbyt późne rozpoznanie choroby oraz szybka progresja nowotworu, z częstym występowaniem przerzutów. Głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca jest palenie tytoniu (ok. 80 proc. przypadków), a także palenie bierne, narażenie na działanie radonu, azbestu, zanieczyszczenie powietrza, czynniki genetyczne, promieniowanie jonizujące.

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat poczyniono znaczące postępy w zrozumieniu zarówno molekularnej, jak i komórkowej patogenezy raka płuc. Wśród głównych mechanizmów odpowiedzialnych za rozwój tego nowotworu należy wymienić nieprawidłowości protoonkogenów, zmiany genetyczne genów supresorowych nowotworów, rolę angiogenezy w wieloetapowym rozwoju raka płuc oraz rozwój nieprawidłowości molekularnych w przedinwazyjnych zmianach układu oddechowego. Aktualnie realizowane są prace nad przełożeniem tych odkryć na nowe strategie kliniczne w zakresie prognozowania, diagnozy oraz wyboru metod leczenia chorych z rakiem płuca.

Klinicznie wyróżniamy raka niedrobnokomórkowego płuc (ang. Non-Small Cell Lung Cancer – NSCLC), który jest odpowiedzialny za ok. 85 proc. zachorowań oraz raka drobnokomórkowego płuc (ang. Small Cell Lung Cancer – SCLC) odpowiedzialnego za ok. 15 proc. wszystkich zachorowań. Złośliwe nowotwory nabłonkowe płuca dzielą się na (wg WHO 2015): raka gruczołowego, raka drobnokomórkowego, raka płaskonabłonkowego, raka wielkokomórkowego, rakowiaka, raka gruczołowo-płaskonabłonkowego, mięsako-raka oraz nowotwory typu śliniankowego.

W celu oceny zaawansowania raka płuca stosuje się aktualnie 8. edycję klasyfikacji TNM przyjętą przez Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC, International Union Against Cancer) i Amerykański Wspólny Komitet Raka (AJCC, American Joint Committee on Cancer) (Tabela I). Stopień zaawansowania klinicznego – staging zależy od stopnia poszczególnych cech w klasyfikacji TNM.

Na ogół pierwszym miejscem występowania przerzutów raka płuca są węzły chłonne w klatce piersiowej. Ogólnie przyjęty jest pogląd, iż dla wyleczenia chorego z NSCLC konieczne jest radykalne operacyjne wycięcie guza wraz z zajętym przez chorobę płatem lub całym płucem. Obecność przerzutów w węzłach chłonnych w obrębie płuca stanowiącego ognisko pierwotne nowotworu (stopień zaawansowania IIIA) nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego, natomiast obecność przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza stanowi wskazanie do zastosowania przedoperacyjnego (neoadjuwantowego) leczenia onkologicznego, po którym, w razie częściowej lub całkowitej remisji choroby można wykonać operację. Obecność przerzutów w śródpiersiu po stronie przeciwnej do guza oraz przerzutów w węzłach nadobojczykowych (stopień zaawansowania IIIB) stanowi przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego oraz wskazanie do leczenia onkologicznego. W IV stopniu zaawansowania charakteryzującego się obecnością przerzutów odległych leczenie polega na zastosowaniu terapii systemowej (chemioterapii lub innej formy leczenia onkologicznego). Kluczowym zagadnieniem w wyborze metody postępowania leczniczego jest ustalenie obecności przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia po stronie guza (określanych cechą N2) oraz po stronie przeciwnej i w węzłach nadobojczykowych (cecha N3).

W obecnym piśmiennictwie przeważa pogląd, iż diagnostykę przerzutów NSCLC do śródpiersia przed ewentualną operacją należy rozpoczynać od metod diagnostyki obrazowej, wśród których najważniejszą rolę odgrywają tomografia komputerowa (TK) oraz pozytonowa tomografia emisyjna (PET-TK). Według większości publikacji wiarygodność badań obrazowych jest niewystarczająca dla pełnej przedoperacyjnej oceny NSCLC i wskazane jest zastosowanie endoskopowej lub chirurgicznej diagnostyki inwazyjnej.

Pozytonowa tomografia emisyjna – tomografia komputerowa (PET-TK lub PET/TK) to technika medycyny nuklearnej, łącząca w jednym hybrydowym urządzeniu pozytonową tomografię emisyjną (PET) ze skanerem tomografii komputerowej (TK), tak aby uzyskać sekwencyjne obrazy z obu urządzeń w tej samej sesji, a następnie połączenie ich w jeden nałożony (współ rejestrowany) obraz. Obrazowanie funkcjonalne uzyskane dzięki PET, które przedstawia przestrzenny rozkład aktywności metabolicznej lub biochemicznej w ciele, może być dokładniej skorelowane z obrazowaniem anatomicznym uzyskanym dzięki tomografii komputerowej. Dwu- i trójwymiarowa rekonstrukcja obrazu może być renderowana jako funkcja wspólnego systemu i systemu sterowania.

W badaniu PET rejestruje się promieniowanie powstające podczas anihilacji pozytonów (antyelektronów). Źródłem pozytonów jest podana pacjentowi substancja promieniotwórcza (najczęściej jest to 18F fluorodeoksyglukoza – FDG), ulegająca rozpadowi beta plus. Substancja ta zawiera izotopy promieniotwórcze o krótkim czasie połowicznego rozpadu, dzięki czemu większość promieniowania powstaje w trakcie badania, co ogranicza ewentualne uszkodzenia tkanek wywołane promieniowaniem.

Metoda PET-TK zrewolucjonizowała diagnostykę w wielu dziedzinach medycyny, dodając precyzję anatomicznej lokalizacji do obrazowania funkcjonalnego. Aktualnie wiele procedur obrazowania diagnostycznego w onkologii, ocenie zaawansowania nowotworów, planowaniu leczenia chirurgicznego, radioterapii i chemioterapii zmieniło się gwałtownie pod wpływem dostępności PET-TK. Główną przeszkodą w szerszym zastosowaniu PET-TK jest trudność oraz koszt produkcji i transportu radio-farmaceutyków stosowanych do obrazowania PET, które charakteryzują się wyjątkowo krótkotrwałą aktywnością.

Badania ultrasonografią wewnątrzoskrzelową (EBUS) i ultrasonografią wewnątrzprzełykową (EUS) są minimalnie inwazyjnymi badaniami endoskopowymi wykonywanymi w celu oceny stopnia zaawansowania raka płuca. W porównaniu z chirurgicznymi metodami oceny NL śródpiersia, charakteryzują się one krótszym czasem przeprowadzenia badania, lepszym dostępem do NL wnęk płucnych, wyższym profilem bezpieczeństwa oraz nie wymagają znieczulenia ogólnego.

Zabieg mediastinoskopii lub rozszerzonej mediastinoskopii z dostępu szyjnego (TEMLA) polega na pobraniu lub usunięciu węzłów chłonnych śródpiersia z dostępu szyjnego. TEMLA ma charakter operacji otwartej przy limfadenektomii grup węzłowych 1, 2L, 2R, wideomediastinoskopii przy limfadenektomii 4R, 10R, 4L, 7, 8 oraz wideotorakoskopii przy pobieraniu grup 5 i 6.

U części chorych, w bardzo dobrym stanie, zabieg TEMLA może być przeprowadzony jednoczasowo z anatomiczną resekcją miąższu płucnego po wcześniejszym śródoperacyjnym badaniu węzłów chłonnych śródpiersia. Natomiast u chorych nieco wyższego ryzyka, z gorszymi, chociaż akceptowalnymi wartościami spirometrycznymi lub poważnymi chorobami towarzyszącymi (nie wykluczającymi jednak od leczenia operacyjnego), zabieg TEMLA i resekcję anatomiczną płuca przeprowadza się w dwóch etapach z przerwą około dwóch tygodni.

Anatomiczne resekcje miąższu płucnego wykonywane są drogą torakotomii lub techniką małoinwazyjną VATS przez doświadczony zespół torakochirurgów. Zakres zabiegu operacyjnego obejmuje lobektomię, bilobektomię oraz pneumonektomię z uzupełniającą limfadenektomią.

Lobektomia jest zabiegiem operacyjnym polegającym na usunięciu pojedynczego płata płuca. W obrębie płuca prawego można wykonać lobektomię górną, środkową i dolną po stronie lewej lobektomię górną i dolną. Bilobektomia jest zabiegiem usunięcia dwóch sąsiednich płatów płuca, wykonuje się ją w obrębie płuca prawego, wyróżniamy bilobektomię górną (płat górny i środkowy) oraz bilobektomię dolną (płat środkowy i płat dolny).
Pneumonektomia jest zabiegiem polegającym na usunięciu całego płuca.

Zabiegi operacyjne wykonuje się metodą klasyczną, z dostępu przez torakotomię lub metodą małoinwazyjną VATS. Torakotomia jest zabiegiem polegającym na otwarciu klatki piersiowej z rozdzieleniem żeber i szerokim otwarciu przestrzeni międzyżebrowych przy użyciu rozwieracza. Metoda VATS polega na wykonaniu niewielkiego dostępu użytecznego o długości około 4 cm i ewentualnie wprowadzeniu jednego lub dwóch portów torakoskopowych oraz wykonaniu resekcji płucnej pod kontrolą wideotorakoskopu.

dr Michał Wiłkojć, Wojskowy Instytut Medyczny