Ograniczać hospitalizację, rozwijać ambulatoryjny tryb opieki w onkologii

W Ministerstwie Zdrowia pracuje zespół, zajmujący się odwróconą piramidą świadczeń, aby tam gdzie nie ma medycznego uzasadnienia hospitalizacja pacjenta, przesuwać świadczenia z opieki szpitalnej do ambulatoryjnej. Zdaniem ekspertów biorących udział w debacie Letniej Akademii Onkologii, kluczem do rozwiązania problemu nadmiernej hospitalizacji jest zrównanie wycen za świadczenia realizowane w trybie ambulatoryjnym i stacjonarnym.

W systemach ochrony zdrowia widoczny jest trend odchodzenia od opieki stacjonarnej, jako iż uniknięcie hospitalizacji przekłada się na oszczędności dla systemu. Leczenie w trybie ambulatoryjnym jest też korzystniejsze dla chorego, który nie musi przerywać swojego życia rodzinnego czy zawodowego. Unikając pobytów w szpitalu, jest również mniej narażony na zakażenia. Jak powiedział Konrad Korbiński, dyrektor Departamentu Opieki Koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia, projekt odwróconej piramidy świadczeń, nad którym prace rozpoczęły się wiosną, dotyczyć będzie również onkologii, jednakże pierwsze jego efekty poznamy najwcześniej w 2025 roku.

Dr Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego przedstawił w czasie LAO statystyki dotyczące tzw. pacjentopodań z lata 2019-2024. W 2023 roku minimalnie spadła liczba hospitalizacji osób wymagających podania chemioterapii, natomiast nieco częściej chemioterapia była prowadzona w ramach pobytów jednodniowych lub w trybie ambulatoryjnym. W radioterapii niezmiennie utrzymuje się zdecydowana dominacja trybu stacjonarnego. Leczenie w ramach programów lekowych obfituje w hospitalizacje, które można zastąpić opieką ambulatoryjną. Jak pokazują dane rozliczeniowe NFZ, to czy pacjent otrzyma świadczenie w trybie ambulatoryjnym czy będzie musiał być hospitalizowany, często zależy od województwa i szpitala. „Te rozbieżności są naprawdę olbrzymie. Pokazują one również, w jak dużym stopniu miejsce zamieszkania ma wpływ na to, jak leczony pacjent. Przykładowo, są takie województwa, gdzie tylko 15 proc. biopsji prostaty odbywa się w ramach hospitalizacji, a 85 proc. – ambulatoryjnie, a są również takie, gdzie te proporcje są odwrotne” – mówił dr Waśko. Podobne różnice są w chemioterapii, radioterapii czy programach lekowych. Patrząc na dane z lat ubiegłych nie widać istotnych zmian. Jednostki leczące z dużym odsetkiem hospitalizacji z roku na rok właśnie na niej opierają świadczenia onkologiczne. „Należy dążyć przynajmniej do tego, żeby nie było tak ogromnych różnic między województwami, bo one nie są niczym usprawiedliwione” – ocenił dr Waśko. Zwrócił również uwagę na brak świadomości pacjentów co do tego, iż daną procedurę mogą zrobić ambulatoryjnie w innej placówce. Potrzebne są działania edukacyjne oraz odpowiednia komunikacja, tak aby dysponowali taką informacją.

„Wiele procedur można wykonywać i w trybie szpitalnym, i w trybie ambulatoryjnym, jednak w trybie szpitalnym są one znacznie lepiej wycenione” – zwrócił uwagę prof. Jacek Jassem, prezes Polskiej Ligi Walki z Rakiem. Wiele świadczeń, które z punktu widzenia medycznego nie wymagają hospitalizacji, wiąże się z położeniem pacjenta na oddział, co oznacza niepotrzebne zwiększanie kosztów systemu opieki zdrowotnej. Pytany o procedury, które wymagają pobytu w szpitalu, profesor odpowiedział – „Łatwiej wymienić te kilka procedur diagnostycznych i leczniczych w onkologii, przy których trzeba chorego położyć w szpitalu. To są procedury bardzo inwazyjne, związana z ryzykiem dla chorego. Powiedzmy, na przykład biopsja przez ścianę klatki piersiowej”. „Jeżeli zostaną wprowadzone stawki degresywne, o ile płatnik będzie tak samo wyceniał procedurę wykonaną w szpitalu jak w ambulatorium albo stworzy rejestr procedur, które życzy sobie, żeby były realizowane w trybie ambulatoryjnym, to być może świadczeniodawcy zaczną zmieniać zwyczaje” – mówił prof. Jassem. Zwrócił także uwagę na wciąż zbyt mało wykorzystywany sposób ograniczania hospitalizacji, jakim jest stosowanie leków podawanych innymi drogami niż wlewy dożylne – na przykład doustnie.

Doktor Adam Kozierkiewicz zwrócił uwagę, iż aby rozszerzać działalność ambulatoryjną czy też jednodniowe hospitalizacje, część szpitali musiałaby najpierw przystosować swoją infrastrukturę – “Myślę, iż duże kwoty, które spłyną z KPO, byłyby okazją do rozwoju tej bazy. Do tego potrzebny jest stały nacisk ze strony płatnika, konsekwentnie komunikowany, może jakieś nagrody, może kary w postaci nierozliczania procedur”. I dodał – „Proces zmian wymaga wysiłku placówek, które jednak powinny mieć przekonanie, iż w dłuższej perspektywie muszą to zrobić”.

„Rozpoczęły się już prace analityczne, które mają wychwycić z systemu te procedury, które mogą albo powinny być realizowane na poziomie niższym niż szpital specjalistyczny, czyli w trybie ambulatoryjnym czy hospitalizacji jednodniowej. Pierwsze wyniki będą najprawdopodobniej znane najwcześniej w 2025 r. Efektem tej analizy byłyby pakiety procedur, które mogą być wykonane w innym trybie niż szpitalny. Równolegle z odwróconą piramidą świadczeń będziemy standaryzować procedury i określać poziom ich realizacji w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej” – poinformował dyrektor Konrad Korbiński. Zaznaczył równocześnie – „Daleki jestem od tego, żeby mówić, iż procedury określonego typu powinny być wykonywane wyłącznie w trybie ambulatoryjnym, bo będą sytuacje, w których hospitalizacja będzie uzasadniona”. Świadczenia, które mogą zostać “wyjęte” z konieczności hospitalizacji, powinna wskazać, jego zdaniem, Krajowa Rada Onkologiczna.

Anna Miszczak, dyrektorka Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ, zauważyła, iż czasami pacjent hospitalizowany jest wypisywany tego samego dnia. Wówczas kilka się to różni od procedury wykonywanej w trybie ambulatoryjnej. „Jak to wygląda obecnie? 36 proc. pacjentów w programach lekowych ma udzielane świadczenie w warunkach ambulatoryjnych, w pozostałej części jest to świadczenie szpitalne, choć z punktu widzenia pacjenta różni się to niewiele, ponieważ chorzy kończą wizytę w szpitalu w tym samym dniu, w którym się w nim pojawiają” – wyjaśniała. Wymieniła równocześnie świadczenia, które w ostatnim czasie zostały przeniesione do opieki ambulatoryjnej. Przykładem są tu badania endoskopowe prowadzone w znieczuleniu z udziałem anestezjologa – „Ostatecznie o warunkach w jakich jest diagnozowany i leczony pacjent, decyduje lekarz”.