Komentarz Marii Libury, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, ekspertki Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej i członka Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta:
Projekt – nad którym 7 stycznia wstrzymano prace parlamentarne – przejawia cechy kultu cargo. Tak, jak mieszkańcy Melanezji budowali pasy startowe i słomiane samoloty, myśląc, iż w ten sposób „zwabią” dostawy cennych ładunków na swoje terytoria, tak nasze Ministerstwo Zdrowia posklejało różne rozwiązania z innych państw w nadziei, iż odprawienie biurokratycznych rytuałów wpłynie na zmniejszenie liczby błędów medycznych. O ile można zrozumieć, dlaczego rdzenne społeczeństwa wysp Oceanu Spokojnego, nie mając doświadczenia rewolucji przemysłowej, myliły skutki budowy lotnisk z przyczynami, o tyle trudniej pojąć, dlaczego doświadczeni fachowcy wyprodukowali chochoła systemu no fault, w którym obowiązkowe zgłaszanie zdarzeń niepożądanych powiązano z odpowiedzialnością karną wykonujących zawody medyczne za nieumyślne błędy, narzucono nierealistyczny czas zgłoszenia zdarzenia do rejestru, a do tego analizę zawartych w rejestrze danych zastrzeżono dla Ministerstwa Zdrowia. Ewentualne nadzwyczajne złagodzenie kary wymierzonej sprawcy powiązano z jego wiedzą i zgodą na zgłoszenie zdarzenia do rejestru, przyjmując ciche założenie, iż ustalenie uczestników zdarzenia i jego okoliczności jest zwykle proste i oczywiste. Badania dowodzą, iż jest wręcz przeciwnie. Nie tylko uczestnicy zdarzeń mogą nie rozumieć w pełni, jak i kiedy do nich doszło, ale choćby badające przyczyny komisje muszą uważać na własne uprzedzenia i błędy poznawcze.
Fetyszyzacja procedur zaciemnia podstawową sprawę: sercem kultury bezpieczeństwa pacjenta nie jest obowiązkowy rejestr zdarzeń niepożądanych, pozasądowy system kompensacji ani choćby system no fault. Owszem, rozwiązania te bywają niezwykle przydatne, jednak kluczem jest systemowe rozpoznanie doniosłości porażki, jaką stanowi każde zdarzenie niepożądane, którego można było uniknąć. Wszystkie, choćby jeżeli któreś nie miało dramatycznych konsekwencji, muszą być lekcją do odrobienia. Według piramidy zdarzeń wypadkowych Heinricha na jeden poważny wypadek przypada 30 mniej poważnych i około 300 niemalże bez konsekwencji dla uczestników. W projektowanym systemie, w którym zgłaszający ściąga na siebie lub kolegów podejrzenie sprawstwa, można się spodziewać niskiej zgłaszalności przypadków o mało doniosłych konsekwencjach. Trudno, aby taki system uczył się na błędach, o wyprzedzającej identyfikacji i usuwaniu ryzykownych rozwiązań nie wspominając.
Bezpieczeństwo pacjenta jako obszar badań zaczęło dynamicznie się rozwijać pod koniec XX wieku. W tym czasie uzmysłowiono sobie, iż miejsca, do których pacjent kieruje się z nadzieją na poprawę stanu zdrowia, zaskakująco często narażają chorych na poważne ryzyko, a choćby przyczyniają się do utraty zdrowia. Rosnąca złożoność procesów opieki, zmęczenie i stres personelu, rotacja pracowników uderzająca w pracę zespołową – wszystkie te czynniki sprawiają, iż problem bezpieczeństwa to poważne wyzwanie nowoczesnej medycyny, coraz rzadziej sprowadzalne do „indywidualnej winy”. Co więcej, szerokie wprowadzanie nowych technologii, narzędzi opieki zdalnej, obiecywanych także w polskiej strategii e-zdrowia rozwiązań predykcyjnych, opartych na sztucznej inteligencji, uczyni „osobistą odpowiedzialność” jeszcze mniej przydatną ramą analizy zdarzeń niepożądanych.
Problem zaś jest niebanalny: szacuje się, iż zdarzenia niepożądane wynikające z naruszeń zasad bezpiecznej opieki stanowić mogą jedną z 10 głównych przyczyn zgonów i niepełnosprawności w skali globalnej. W krajach wysoko rozwiniętych choćby jeden na 10 pacjentów doznaje uszczerbku na zdrowiu podczas pobytu w szpitalu. Oznacza to ogromne koszty osobiste i społeczne, których poniesieniu w mniej więcej połowie przypadków można byłoby zapobiec.
Tekst opublikowano w Miesięczniku Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie „Puls” 2/2023.
