Nutt: Jak terapia substytucyjna może leczyć alkoholizm (i co z hazardem) [rozmowa]

Książka Pić czy nie pić? Davida Nutta w tłumaczeniu Macieja Lorenca ukaże się w wydawnictwie Krytyki Politycznej 12 czerwca. Uwaga, po jej przeczytaniu możecie już nigdy nie sięgnąć po alkohol!

**

Maciej Lorenc: Pod jakimi względami uzależnienia behawioralne są neurobiologicznie podobne do uzależnień od środków psychoaktywnych?

David Nutt: Do rozwoju uzależnień przyczynia się wiele czynników. najważniejsze znaczenie ma przejście od dobrowolnego zażywania środków psychoaktywnych lub wykonywania niektórych czynności do mimowolnego czy też kompulsywnego.

Wraz ze współpracownikami przeprowadziliśmy wiele badań neuroobrazowych nad osobami uzależnionymi od hazardu i zauważyliśmy u nich deficyty w funkcjonowaniu układu dla endorfin, czyli hormonów, które odpowiadają za odczuwanie przyjemności i wydają się odgrywać bardzo istotną rolę w rozwoju uzależnień. Niski poziom endorfin zaobserwowano również u osób z alkoholizmem, a spożywanie alkoholu wywołuje uwalnianie tych hormonów.

Ponadto podatność na uzależnienie od hazardu wydaje się powiązana z niskim poziomem dopaminy – podobnie jak ma to miejsce w przypadku uzależnienia od kokainy czy amfetaminy. Wynika to prawdopodobnie z tego, iż za sprawą niskiego stężenia tego neuroprzekaźnika człowiek ma trudności z zapanowaniem nad swoim zachowaniem.

Osoby z obniżonym poziomem dopaminy sięgają po kokainę czy amfetaminę, żeby podbić jej poziom?

W eksperymentach na zwierzętach zauważono, iż zażywanie kokainy oddziałuje na układ nagrody w mózgu, który jest napędzany właśnie przez dopaminę i odpowiada m.in. za motywację do działania. W przypadku regularnego przyjmowania tej substancji coraz większą rolę zaczynają jednak odgrywać obszary związane z powstawaniem nawyków.

Kiedy już jakaś czynność stanie się nawykowa, bardzo trudno jest przestać ją wykonywać – choćby jeżeli człowiek nie chce jej już kontynuować, robi to dalej niejako wbrew swojej woli. Problem ten widać bardzo wyraźnie w przypadku uzależnienia od substancji takich jak alkohol, kokaina czy heroina, ale również uzależnień behawioralnych, np. od hazardu czy pornografii.

Zrozumienie mechanizmów neurobiologicznych leżących u podstaw uzależnień wymaga wielu dodatkowych badań, ale wielu współczesnych naukowców nie skupia się na próbach ich wyjaśnienia, ale na bardziej praktycznych kwestiach, np. na opracowywaniu nowych kuracji, takich jak terapie wspomagane psychodelikami.

A jakie są według pana najważniejsze różnice między uzależnieniami behawioralnymi a uzależnieniem od środków psychoaktywnych?

Główna różnica polega na tym, iż uzależnienie od substancji – np. alkoholu – wiąże się z wystąpieniem zespołu abstynencyjnego, przejawiającego się nieprzyjemnymi objawami zarówno na poziomie psychicznym, jak i fizjologicznym, m.in. dreszczami, drgawkami, psychozami, a choćby reakcjami cielesnymi zagrażającymi życiu. W przypadku uzależnień behawioralnych, takich jak uzależnienie od hazardu, mamy natomiast do czynienia zasadniczo z samymi czynnikami psychologicznymi, takimi jak niepohamowana chęć rozładowania napięcia czy dostarczenia sobie intensywnych doznań.

Inna różnica polega na tym, iż uzależnienie od substancji można leczyć dzięki innych substancji. Na przykład osobom uzależnionym od opioidów można podawać leki takie jak naltrekson lub buprenorfina, aby pomóc im wyjść z destrukcyjnego nałogu. U osób uzależnionych od alkoholu można natomiast zastosować w tym celu chociażby akamprozat.

Leczenie uzależnień behawioralnych jest pod tym względem trudniejsze, ponieważ dysponujemy niewieloma sprawdzonymi lekami, które mogą pomagać w tym procesie. W przypadku niektórych ludzi sprawdzają się pod tym względem np. leki blokujące receptory opioidowe, takie jak naltrekson, które mogą zmniejszać tendencję do oddawania się hazardowi. Między innymi dlatego w badaniach nad hazardzistami skupiliśmy się na endorfinach, które również oddziałują na receptory opioidowe w naszych mózgach. Chcemy lepiej zrozumieć te mechanizmy, aby przyczynić się do poszukiwania nowych form leczenia.

Uzależnienie od alkoholu jest prawdopodobnie w skali ogólnoświatowej najbardziej rozpowszechnionym uzależnieniem od substancji psychoaktywnej. Jakie rozwiązania wydają się najskuteczniej przeciwdziałać problemom społecznym wynikających z jego nadużywania?

Istnieje ewidentna zależność między poziomem spożywania alkoholu a poziomem wywoływanych przez niego szkód, więc wszystkie metody ograniczania spożycia mogą być pomocne. Profilaktyka zawsze jest lepsza niż leczenie. Z tego względu jestem zwolennikiem ograniczania dostępności alkoholu poprzez regulacje państwowe, np. za sprawą wysokości cen, nocnej prohibicji lub zakazu reklamowania.

Warto w tym kontekście wspomnieć o systemie Systembolaget istniejącym w Szwecji, gdzie alkohol jest drogi i dość trudno dostępny. Państwo całkowicie kontroluje tam dystrybucję napojów, zawierających powyżej 3,5 proc. alkoholu: obywatele po 20. roku życia mogą je kupować tylko w konkretnych sklepach w sztywno określonym przedziale godzinowym. jeżeli więc ktoś chce napić się wina lub jakiegoś trunku wysokoprocentowego, musi zaplanować to z wyprzedzeniem. Nie może to być spontaniczna decyzja podjęta pod wpływem chwilowego impulsu. Jest to o tyle istotne, iż alkohol na wielu ludzi działa odhamowująco, przez co po kilku drinkach mają ochotę pić jeszcze więcej.

Osoby pełnoletnie w Szwecji mogą spożywać alkohol również w barach i innych lokalach, których pracownicy mają możliwość monitorowania poziomu upojenia klientów. Dodatkowym czynnikiem ograniczającym spożycie jest w tym kraju stosunkowo wysoka cena napojów alkoholowych. W rezultacie Szwedzi jako społeczeństwo piją mniej więcej o połowę mniej niż Brytyjczycy i doświadczają około trzech razy mniej szkód wywoływanych przez alkohol.

Kraje skandynawskie, szczególnie Norwegia, starają się również systemowo zapobiegać uzależnieniu od hazardu m.in. za sprawą „karty gracza”, bez której nie da się zagrać w żadną grę. Jednocześnie monitorują dzięki aplikacji zachowania graczy i podejmują interwencje wobec konkretnych osób, które przegrały bardzo dużo pieniędzy albo zaczęły grać ryzykownie. W rezultacie odsetek osób uzależnionych od hazardu wynosi w Norwegii tylko 0,2 proc. Statystyki amerykańskie pokazują, iż mniej więcej trzy czwarte osób z zaburzeniami hazardowymi, które zgłaszają się na terapię, walczy również z uzależnieniem od alkoholu. Dlaczego te dwa problemy współwystępują tak często?

Mamy tu do czynienia z błędnym kołem: cierpienie wywoływane przez nałogowy hazard często popycha ludzi do nadużywania alkoholu, a nadużywanie alkoholu często popycha ludzi do niepohamowanego oddawania się hazardowi. U podstaw tych dwóch problemów niemal na pewno leży wspólna podatność, która może być powiązana ze wspomnianym już przeze mnie układem dla endorfin.

Właściciele kasyn doskonale wiedzą, iż odurzenie alkoholowe zmniejsza zahamowania i powoduje, iż ludzie mniej obawiają się przegrania pieniędzy. Warto w tym kontekście wspomnieć, iż uzależnienie od hazardu jest niezwykle destrukcyjne i traumatyzujące – może prowadzić do utraty majątku, rozpadu rodziny czy choćby samobójstwa. W Wielkiej Brytanii jeden na pięciu problemowych graczy rozważał samobójstwo w ciągu ostatniego roku, a warto dodać, iż w populacji ogólnej ten odsetek jest niemal pięć razy niższy.

Czy uzależnienia behawioralne – np. kompulsywne oddawanie się hazardowi – są mniej czy bardziej szkodliwe niż uzależnienia od substancji?

Za sprawą zaburzeń hazardowych człowiek może dosłownie z dnia na dzień stracić cały dobytek, a wynikające z tego zmiany życiowe mogą wywołać u niego głęboką traumę. W przypadku uzależnienia od środków psychoaktywnych szkodliwe następstwa są zwykle bardziej rozłożone w czasie – chyba iż zmagająca się z nim osoba odbierze sobie życie.

Przyczyny tego problemu mogą być bardzo różne w zależności od osoby, ale często przyczyniają się do niego traumy, których źródłem jest fizyczna lub emocjonalna przemoc doznana w przeszłości. Wielu ludzi zaczyna sięgać po alkohol z powodu depresji, niepokoju lub nieleczonego PTSD. Picie na kilka godzin może uśmierzać cierpienie psychiczne i oferować ulgę od psychicznego napięcia, ale problem polega na tym, iż następnego dnia człowiek czuje się jeszcze gorzej. Alkoholizm przeważnie bierze się z tego, iż ludzie nadużywają alkoholu, aby łagodzić odczuwany przez siebie stres.

Są jednak osoby, u których napicie się alkoholu wywołuje poczucie, iż stały się najlepszą wersją siebie – iż stały się kimś, kim tak naprawdę chcą być. W ich przypadku ryzyko nadużywania i uzależnienia jest bardzo wysokie. Wielu ludzi nadużywa alkoholu, ponieważ wywołuje on przyjemne efekty, takie jak redukcja niepokoju, zwiększenie pewności siebie czy rozbudzenie kompetencji społecznych. Powoduje uwalnianie dopaminy, co może prowadzić do euforii i uczucia „odlotu”.

Co lepiej sprawdza się w leczeniu uzależnień: kategoryczne dążenie do pełnej abstynencji czy może bardziej permisywne podejście, w którym dopuszcza się kontrolowane używanie problemowej substancji lub oddawanie się problemowemu zachowaniu?

Zależy to od wielu indywidualnych czynników: u osób na początkowym etapie uzależnienia – zwłaszcza młodych, zdrowych i mogących liczyć na wsparcie społeczne – można stosować psychoterapię ukierunkowaną na kontrolowanie zachowania, natomiast u osób mocno uzależnionych zalecane byłoby dążenie do pełnej abstynencji.

Warto zaznaczyć, iż w przypadku uzależnienia od środków psychoaktywnych pewną rolę odgrywa również rodzaj substancji, której dany człowiek nadużywa. Wiemy, iż osobom uzależnionym od heroiny i innych opioidów bardzo trudno jest zachować pełną abstynencję. Z tego względu oferuje się im różne terapie substytucyjne, w których regularnie przyjmują substancje wykazujące podobne adekwatności, ale wywierające znacznie mniej destrukcyjny wpływ – takie jak metadon. Dzięki temu łatwiej jest im powrócić do społeczeństwa i dalej w nim funkcjonować.

W przypadku alkoholizmu terapia substytucyjna może natomiast opierać się chociażby na wspomnianym już przeze mnie akamprozacie, baklofenie lub na hydroksymaślanie sodu, który jest używany do tego celu m.in. we Włoszech i Australii. W przypadku nikotynizmu może to być wareniklina.

A jak to wygląda w przypadku uzależnień behawioralnych?

Obecne metody leczenia uzależnień behawioralnych opierają się przede wszystkim na psychoterapii, np. terapii poznawczo-behawioralnej czy dialogu motywującym. Mają one pomóc osobie uzależnionej w zrozumieniu, dlaczego w ogóle oddaje się szkodliwej czynności i jak może unikać bodźców, które wywołują niepohamowaną chęć jej wykonywania. Dla przykładu, człowiek uzależniony od hazardu z oczywistych względów powinien trzymać się z dala od kasyn i salonów gier.

Wychodzenie z uzależnień behawioralnych wymaga dużej siły woli, a także umiejętności konstruktywnego radzenia sobie z napędzającymi je czynnikami, takimi jak depresja czy niepokój. Być może niektóre osoby po kuracji są w stanie w kontrolowany sposób powrócić do wykonywania czynności, która wcześniej była dla nich problemowa. Powinny jednak pamiętać, iż bardzo trudno jest trzymać w ryzach nawykowe zachowania. Przede wszystkim muszą więc odpowiedzieć sobie na pytanie, po co w ogóle miałyby znów robić coś, od czego się uzależniły i co im szkodziło.

Niestety, przez cały czas bardzo mało wiemy o neurobiologicznych procesach leżących u podstaw uzależnienia od hazardu, zakupów, gier wideo czy pornografii, a tym samym – o sposobach ich leczenia.

Kieruje pan Center for Psychedelic Research na Imperial College London, czyli pierwszym na świecie ośrodkiem badań nad psychodelikami. Niedawno zainicjowaliście wraz z Rayyanem Zaafarem nowy projekt, który dotyczy potencjalnego użycia psylocybiny w leczeniu uzależnienia od hazardu. Przeprowadzono już obiecujące eksperymenty nad terapią psychodeliczną dotyczącą uzależnienia od alkoholu, nikotyny, opioidów czy kokainy. Z czego wziął się pomysł na przebadanie jej wpływu na hazardzistów?

Główna przesłanka leżąca u podstaw tego projektu jest prosta: uzależnienie od hazardu opiera się na procesach, które pod wieloma względami są podobne jak w przypadku uzależnienia od substancji psychoaktywnych i które prawdopodobnie można przerwać dzięki psychodelików. Zainicjowaliśmy niedawno również nieco większe badanie nad wpływem psylocybiny na uzależnienie od opioidów, które jest wyjątkowo trudne w leczeniu. Wyniki dotychczasowych badań w tym obszarze są jednak niezwykle obiecujące. Oprócz tego przeprowadziliśmy wstępne badania nad użyciem MDMA w leczeniu alkoholizmu – z dobrymi rezultatami.

Pomysł używania psychodelików do leczenia uzależnień nie jest nowy.

Jeszcze w latach 50. i 60. prowadzono wiele eksperymentów nad tym zagadnieniem, m.in. w kontekście alkoholizmu i heroinizmu, a Bill Wilson, założyciel wspólnoty AA, wypowiadał się bardzo przychylnie o potencjalnej użyteczności doświadczeń psychodelicznych w leczeniu alkoholików.

Terapia wspomagana psychodelikami wydaje się działać zupełnie inaczej niż konwencjonalne sposoby leczenia uzależnień, ponieważ wywołuje efekty bardzo gwałtownie – niemal natychmiastowo. W odróżnieniu od terapii substytucyjnych nie polega ona na zablokowaniu receptorów napędzających nałóg, ale na wywołaniu silnych zmian w sposobie funkcjonowania mózgu i głęboko zakorzenionych wzorcach myślowych, które leżą u podstaw uzależnienia. Wcześniej zauważyliśmy ten mechanizm terapeutyczny w naszych badaniach nad użyciem psylocybiny w leczeniu depresji.

Chcemy więc sprawdzić, w jaki sposób doświadczenie psylocybinowe wpłynie na osoby uzależnione od hazardu. Nikt wcześniej nie prowadził tego rodzaju eksperymentów, więc trudno przewidzieć, jaka będzie skuteczność tej kuracji. Jestem jednak zdania, iż psychodeliki mogą okazać się bardzo pomocne w leczeniu nie tylko uzależnienia od hazardu, ale również innych uzależnień behawioralnych – np. od pornografii czy kompulsywnych zakupów.

Warto również w tym kontekście wspomnieć o związkach między tendencją do nadmiernego apetytu a różnymi nałogami. Pracuję w Imperial College London, który słynie z badań nad hormonami regulującymi apetyt: Steve Bloom, jeden z najwybitniejszych endokrynologów na świecie, dokonał na tej uczelni wielu przełomowych odkryć w tej dziedzinie. Wraz z moimi współpracownikami od lat przyglądamy się różnym substancjom, które tłumią ochotę na jedzenie, przez co mogłyby pomagać w leczeniu uzależnienia od alkoholu lub innych środków psychoaktywnych. Jedną z takich substancji jest semaglutyd, ale na razie wiemy bardzo mało o tym potencjalnym zastosowaniu.

Czy naukowcy znają czynniki genetyczne zwiększające ryzyko uzależnienia od środków psychoaktywnych lub zachowań?

W grę wchodzą tutaj indywidualne czynniki psychologiczne, społeczne i biologiczne. istotną rolę odgrywa wychowanie i uczenie się określonych nawyków podczas interakcji z rodzicami lub innymi opiekunami. jeżeli np. ojciec nie potrafi w zdrowy sposób radzić sobie z emocjami, może je tłumić poprzez nadużywanie alkoholu i przekazać ten dysfunkcyjny wzorzec zachowania dzieciom.

To uwarunkowania społeczne. A genetyka?

Nadal nie rozumiemy zbyt dobrze genetycznego podłoża uzależnień, ale nie ulega wątpliwości, iż predyspozycje do nich są przekazywane z pokolenia na pokolenie. Wskazują na to m.in. obserwacje dotyczące bliźniąt jednojajowych.

Niewykluczone, iż niektóre geny przyczyniają się do uzależnień, ponieważ sprzyjają utracie samokontroli lub powodują większe uwrażliwienie na bodźce związane z potencjalną nagrodą, np. wygraną w grze hazardowej. Można odnieść wrażenie, iż wiemy znacznie więcej o genach, które chronią przed uzależnieniem, niż o genach, które się do niego przyczyniają. Przykładem mogą być geny odpowiedzialne za aktywność enzymu o nazwie dehydrogenaza alkoholowa, który odgrywa kluczową rolę w metabolizmie alkoholu.

Mieszkańcy niektórych państw azjatyckich ze względów genetycznych gorzej radzą sobie z metabolizowaniem napojów alkoholowych, przez co doświadczają po ich spożyciu nieprzyjemnych efektów, np. dostają wypieków na twarzy, mają bardziej uciążliwego kaca albo gwałtownie się upijają. Za sprawą tych skrajnie nieprzyjemnych skutków ubocznych są mniej narażeni na popadnięcie w alkoholizm. Wysoka toksyczność środków psychoaktywnych zasadniczo chroni przed ich nadużywaniem.

Jak na tle wymienionych uzależnień od substancji wygląda uzależnienie od nikotyny? Ma swoje specyficzne cechy, a może przypomina pod jakimś względem to od alkoholu lub kokainy?

Nikotyna jest dość unikatową używką w tym sensie, iż w zasadzie dla wszystkich ludzi jej pierwsze przyjęcie jest niezwykle nieprzyjemne ze względu na nudności i inne negatywne reakcje organizmu. Bardzo interesujący jest również fakt, iż o ile ktoś ze względów genetycznych gwałtownie metabolizuje nikotynę, mocniej się od niej uzależnia, ponieważ przy próbach odstawienia poziom tej substancji w organizmie spada tak szybko, iż zespół abstynencyjny jest o wiele bardziej uciążliwy niż u innych osób. W przypadku uzależnień mamy do czynienia z wieloma nieoczywistościami i paradoksami.

**

Wywiad powstał we współpracy z Fundacją Inspiratornia dzięki dofinansowaniu ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych będących w dyspozycji ministra zdrowia w ramach konkursu Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

David John Nutt – brytyjski psychiatra i psychofarmakolog, profesor w Imperial College London. W swoich badaniach zajmuje się tematyką uzależnień, lęku i snu. Pracował jako doradca brytyjskich ministerstw: obrony, zdrowia oraz spraw wewnętrznych. Od 2008 roku był przewodniczącym rządowej Komisji Doradczej ds. Nadużywania Narkotyków (ACMD). W czasie piastowania tego stanowiska wielokrotnie ścierał się z członkami rządu w sprawie klasyfikacji narkotyków, w szczególności marihuany. Sprzeciwiał się przekwalifikowaniu jej z kategorii C do B, twierdząc, iż jest to motywowane względami politycznymi, a nie naukowymi. To, jak również opublikowane w piśmie „The Lancet” kontrowersyjne badanie nad szkodliwością substancji psychoaktywnych oraz felietony w prasie, w których przekonywał, iż szkodliwość wielu narkotyków jest mocno wyolbrzymiana, doprowadziło w październiku 2009 roku do usunięcia go z ACMD przez ministra spraw wewnętrznych Alana Johnsona. W proteście przeciwko tej decyzji pięciu innych naukowców zrezygnowało z pracy w Komisji.