Badania przesiewowe z wykorzystaniem multiparametrycznego rezonansu magnetycznego i oceną stężenia swoistego antygenu sterczowego dają znacznie większe szanse na wykrycie raka prostaty istotnego klinicznie niż skrining oparty tylko na oznaczeniu poziomu PSA. „JAMA Oncology” opublikowała takie informacje, którego ostatnim autorem (“senior author”) jest dr hab. Paweł Rajwa ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Celem skriningu raka gruczołu krokowego jest przede wszystkim poprawa wykrywalności nowotworów agresywnych. Według najnowszych prognoz, w ciągu najbliższych 20 lat liczba diagnozowanych na świecie nowych przypadków raka prostaty wzrośnie dwukrotnie. Z obecnych 1,4 mln w 2020 r. do 2,9 mln w 2040 r., a liczba zgonów z powodu tego nowotworu zwiększy się o 85 proc.: z ok. 375 tys. w 2020 r. do 700 tys. w 2040 r.
Cel skriningu – poprawa wykrywalności nowotworów agresywnych prostaty
Tzw. „smart screening” to skuteczne i rozsądne podejście do wykrywania raka gruczołu krokowego jak podkreśla dr hab. n. med. Paweł Rajwa z Kliniki Urologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Prof. Rajwa jest także redaktorem platformy edukacyjnej Europejskiego Towarzystwa Urologicznego UROONCO.
W przypadku raka prostaty skrining oportunistyczny, czyli okazjonalne badanie stężenia PSA, inicjowane przez pacjenta i/lub lekarza, nie jest dobrym rozwiązaniem. Również jednorazowa ocena PSA u wszystkich niewyselekcjonowanych mężczyzn nie powoduje wydłużenia przeżycia w populacji. Najlepszą strategią postępowania jest spersonalizowany program badań przesiewowych, skierowany do konkretnej grupy mężczyzn.
– Historycznie leczyliśmy wszystkich chorych na raka prostaty. w tej chwili wiemy, iż co najmniej 40 proc. z nich nie wymaga początkowo interwencji terapeutycznej. To m.in. pacjenci z rakiem prostaty nieistotnym klinicznie, w przypadku którego ryzyko progresji, wystąpienia przerzutów jest znikome. Ta postać raka prostaty nie stanowi więc zagrożenia dla życia pacjenta, dlatego nie wymaga leczenia, tylko obserwacji. W tym przypadku interwencja terapeutyczna jest niekorzystna, ponieważ pogarsza jakość życia pacjenta, a nie przedłuża mu życia – wyjaśnia dr hab. Paweł Rajwa.
Ważny jest rak klinicznie istotny
Około 5 proc. mężczyzn do 30. roku życia ma raka prostaty, który jest nieistotny klinicznie. W badaniach autopsyjnych mężczyzn powyżej 80. roku życia raka prostaty stwierdzano u 59 proc. – Celem skriningu raka gruczołu krokowego jest ograniczenie niepotrzebnego wykrywania nowotworów niemających znaczenia klinicznego i poprawa wykrywalności nowotworów agresywnych. Te ostatnie wymagają leczenia, ponieważ mogą doprowadzić do śmierci pacjenta. Nie jest to równoważne z rakiem o wysokim stopniu złośliwości. Powinnyśmy patrzeć nie tylko na wynik badania histopatologicznego, ale na pełny obraz pacjenta. Do tej pory nie opracowano w pełni skutecznych algorytmów skriningowych raka prostaty, które pozwalają na przedłużenie przeżycia w populacji ogólnej. Jest to w tej chwili przedmiotem pracy wielu badaczy – mówi ekspert.
Indywidualne podejście do pacjenta
Efektem pracy międzynarodowego zespołu naukowców jest analiza pt. „Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening”**, opublikowana w kwietniu 2024 r. na łamach „JAMA Oncology”. Jej celem była ocena wartości diagnostycznej multiparametrycznego rezonansu magnetycznego (ang. multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI) jako badania przesiewowego w kierunku raka gruczołu krokowego. Do metaanalizy włączono dane z ponad 12 badań, które objęły łącznie 80 tys. mężczyzn.
Głównym punktem końcowym badania był współczynnik wykrywalności istotnego klinicznie raka prostaty. Badania wykazały, iż skrining raka prostaty oparty na multiparametrycznym rezonansie magnetycznym wiąże się ze zmniejszeniem wykrywalności nieistotnego klinicznie raka gruczołu krokowego oraz liczby niepotrzebnych biopsji. Dotyczy to porównania ze strategiami obejmującymi wyłącznie ocenę stężenia antygenu specyficznego dla prostaty (PSA). Odsetek wykrywanych nowotworów niemających znaczenia klinicznego uległ zmniejszeniu o 66 proc., a odsetek niepotrzebnie wykonanych biopsji – o prawie 70 proc.
“W przypadku wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego trzeba będzie podejść do pacjenta holistycznie. Należy skupić się nie tylko na chorobie nowotworowej, wynikach badania histopatologicznego, ale na człowieku jako całości. Skrining będzie zatem uwzględniał indywidualne podejście do pacjenta”.
PSA z mpMRI daje dodatkową wartość
Gdy połączono badanie mpMRI z oceną stężenia PSA nastąpiło zwiększenie liczby wykrywanych agresywnych postaci nowotworu przy pozytywnym wyniku obu testów.
–W naszej pracy wykazaliśmy, iż gdy nieprawidłowy jest wynik zarówno badania mpMRI, jak i PSA, szanse na wykrycie raka prostaty istotnego klinicznie są cztery razy większe niż w przypadku gdy nieprawidłowy jest wynik tylko badania PSA, gdy skrining jest oparty tylko na tym jednym badaniu – wyjaśnia ekspert.
Dlatego multiparametryczny rezonans magnetyczny powinien być standardem w badaniach przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego. Jednak w tej chwili nie należy go stosować jako samodzielnego narzędzia skriningowego, ale w połączeniu z oceną stężenia PSA.
Optymalny punkt odcięcia
W przypadku multiparametrycznego rezonansu magnetycznego jako jednego z elementów skriningu raka prostaty dylematem pozostaje wybór optymalnego punktu odcięcia, powyżej którego można uznać wynik tego badania za pozytywny. Dr hab. Paweł Rajwa przypomina, iż uwidocznione na obrazie mpMRI zmiany są klasyfikowane według pięciostopniowej skali PI-RADS v2.1 (Prostate Imaging Reporting and Data System). Standardowo punktem odcięcia jest kategoria oceny PI-RADS 3, oznaczająca, iż obecność agresywnej postaci raka jest niejednoznaczna. U pacjentów z takim wynikiem badania rozważane jest wykonanie biopsji.
– Wykazano jednak, iż ryzyko raka prostaty istotnego klinicznie wynosi u nich od 17 do 19 proc. Z kolei u pacjentów z wynikiem PI-RADS 4 ryzyko to wynosi 50 proc., natomiast u tych z PI-RADS 5 – 75 proc. Nie wiemy, czy w przypadku multiparametrycznego rezonansu magnetycznego jako narzędzia skriningowego optymalnym punktem odcięcia jest PI-RADS 3 czy PI-RADS 4. Wydaje się, iż preferowanym powinien być PI-RADS 4. Z kolei u pacjentów z wynikiem PI-RADS 3 decyzja o wykonaniu biopsji powinna być podejmowana wtedy, gdy przemawiają za tym inne czynniki kliniczne – mówi ekspert.
Spersonalizowany model postępowania
Zdaniem dr. hab. Pawła Rajwy, w przypadku skriningu raka prostaty algorytm postępowania powinien uwzględniać nie tylko wyniki „duetu” – badania mpMRI i PSA, ale właśnie także inne czynniki kliniczno-patologiczne.
W przypadku wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego trzeba będzie podejść do pacjenta holistycznie. Trzeba skupić się nie tylko na chorobie nowotworowej, wynikach badania histopatologicznego, ale na człowieku jako całości. Skrining będzie zatem uwzględniał indywidualne podejście do pacjenta. Wszystko w celu wykrywania i leczenia tylko tych chorych, którzy naprawdę tego potrzebują.
– Moim zdaniem, w niektórych przypadkach choćby pacjenci z agresywną postacią raka prostaty nie potrzebują leczenia, ponieważ są np. obciążeni innymi chorobami, które z większym prawdopodobieństwem niż ten nowotwór doprowadzą do ich zgonu. Ponadto musimy również pamiętać, iż terapia raka prostaty może być związana z poważnymi działaniami niepożądanymi. Także tymi potencjalnie śmiertelnymi, o których za mało się mówi, jak np. zawał serca, udar mózgu, zatorowość, demencja, cukrzyca czy też poważne złamania kości – uważa dr hab. Paweł Rajwa.
Potrzeba refundacji biopsji fuzyjnej i zastosowania AI
Czy taki model badań przesiewowych ma szansę na realizację w polskich warunkach? W ocenie eksperta, istnieje kilka barier utrudniających jego wprowadzenie. Pierwszą jest brak refundacji biopsji opartej na rezonansie, tzw. biopsji fuzyjnej. Jest to bardziej dokładne badanie niż standardowa – systematyczna, przezodbytnicza biopsja stercza, która jest w tej chwili refundowana.Problemem jest także niewystarczająca liczba lekarzy radiologów, jak i sprzętu diagnostycznego w Polsce. Zdaniem eksperta, jego rozwiązaniem jest wykorzystanie algorytmów sztucznej inteligencji:
– Gdy rezonans magnetyczny zostanie wprowadzony do rutynowego skriningu raka gruczołu krokowego, musimy się spodziewać, iż większość przebadanych pacjentów albo wcale nie będzie miała raka, albo będzie miała raka nieistotnego klinicznie – oznacza to dużą liczbę prawidłowych wyników rezonansu. Potrzebujemy narzędzia sztucznej inteligencji, które pozwoli ocenić istotność kliniczną zmian i odróżnić te potencjalnie agresywne od łagodnych. Oczywiście AI będzie narzędziem wspierającym i jeżeli algorytm wyselekcjonuje zmianę potencjalnie złośliwą, badanie zostanie ocenione przez radiologa. Wiem, iż w ciągu najbliższych 5-10 lat wykorzystanie sztucznej inteligencji w tym celu stanie się standardem postępowania – przekonuje ekspert.
Najnowsze badania wykazały, iż ocena prostaty w rezonansie magnetycznym bez kontrastu, która trwa kilkanaście minut, jest tak samo skuteczna, jak badanie z użyciem kontrastu, zajmujące 30-40 minut. Kluczowa jest tutaj również jakość badania.
– Wykonanie rezonansu magnetycznego bez kontrastu i z wykorzystaniem algorytmów sztucznej inteligencji znacznie przyspieszy proces diagnostyczny. Pacjent spędzi na badaniu ok. 15 minut i krótko po nim otrzyma wynik. Uważam, iż w niedalekiej przyszłości taki model programu badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego ma szansę na realizację – podsumowuje dr hab. Paweł Rajwa.
Źródło: Puls Medycyny
