Niższa składka nie ma zwycięzców

termedia.pl 5 dni temu

Zdjęcie: Archiwum

– Obniżona składka zdrowotna to jedno, dodatkowo Narodowy Fundusz Zdrowia zostanie objęty tzw. regułą wydatkową. W efekcie ochrona zdrowia będzie przeciągać kołderkę, walcząc z innymi, niedofinansowanymi sektorami, o to, kto tym razem będzie miał przykryte stópki – mówi w „Menedżerze Zdrowia” dr n. med. i n. o zdrowiu Maria Libura.

Mimo apeli skierowanych do senatorów o odrzucenie ustawy o obniżeniu składki zdrowotnej, ta przeszła bez poprawek przez izbę wyższą. niedługo po tym oceniła pani ustawę w mediach społecznościowych nie jako złą, ale bardzo złą. Skąd tak surowa nota?

Przede wszystkim to projekt niekonstytucyjny. Różnicuje on sytuację pracowników ze względu na formę zatrudnienia. Osoby, które prowadzą jednoosobową działalność gospodarczą, znajdują się w sytuacji uprzywilejowanej w stosunku do osób zatrudnionych na etacie. B2B staje się formą preferowaną z punktu widzenia optymalizacji podatkowej. To jest paradoks. Ci sami politycy, którzy krytykują lekarzy za pracę niemalże na akord i zarabianie ogromnych pieniędzy, na co pozwala im samozatrudnienie, de facto wprowadzają rozwiązania zachęcające pracowników w całej gospodarce do zejścia na tę samą drogę. I to w kraju, w którym tzw. fałszywe samozatrudnienie już jest wysokie, co godzi w prawa pracowników.

Minister finansów zapewnia, iż utracone ze składki dochody płatnika zostaną wyrównane z budżetu państwa. Nie uspokaja to pani?

Po pierwsze, już dziś środków jest za mało – mamy lukę w finansach Narodowego Funduszu Zdrowia. Dlatego choćby uzupełnienie przez ministra finansów ubytku ze składki nie wystarczy do ustabilizowania systemu. Po drugie, nie mamy pewności, czy te pieniądze rzeczywiście się znajdą i skąd zostaną zabrane. NFZ zostaje objęty tzw. regułą wydatkową, a to oznacza, iż pieniądze, które zostaną przekierowane do funduszu, będą musiały być zabrane z innych usług publicznych. Pytanie z których? Nie wiadomo. Oznacza to, iż pojawia się przyzwolenie na zwijanie w ogóle usług publicznych. Nie zapominajmy, iż w Polsce nie tylko system ochrony zdrowia jest niedofinansowany. Niedofinansowana jest edukacja, co widoczne jest w ogromnych nierównościach, o ile chodzi o wyniki uczniów na różnych egzaminach. Uczniowie z mniejszych miejscowości mają mniejsze szanse, żeby kształcić się na dobrych uczelniach, ponieważ osiągają gorsze wyniki na egzaminach. Mamy niedofinansowaną policję, w moim lokalnym komisariacie chłopaki robiły ściepę na czajnik etc. I teraz słyszymy, iż wraca poetyka krótkiej kołdry, a ochrona zdrowia będzie się ścigać z innymi sektorami o to, kto tym razem będzie miał przykryte stópki. Tak nie funkcjonuje poważne państwo europejskie, które należy do grona państw wysoko rozwiniętych. Tak działają kraje rozwijające się, ale one naprawdę stają przed dramatycznymi wyborami. Polska nie musi przed tymi wyborami stawać. Potrzebni są nam liderzy, którzy potrafią wytłumaczyć obywatelom, co dostaną z podatków. Liderzy, którzy będą poważnie traktować rolę państwa jako regulatora. A regulator ma ustawić szachownicę tak, by gracze na rynku zdrowia działali dla dobra wspólnoty obywateli. Potrzebujemy państwa, które potrafi wydawać pieniądze z naszych podatków, zapewniając nam dobre usługi publiczne. Zamiast tego jednak politycy wolą odżegnywać się od odpowiedzialności. Chyba dlatego tak popularne stały się licytacje na obniżanie danin. Jakby grono polityków mówiło nam: „weźmiemy od was trochę mniej, bo i tak nie potrafimy wydawać tych pieniędzy”. To może tłumaczy filozofię „sprywatyzujmy, co się da, i ratuj się kto może”. Tylko tak nie działa poważne państwo UE, za którego granicą toczy się wojna.

Czy realne jest zagrożenie, iż wprowadzone przepisy wpłyną na dostęp do świadczeń? Istnieje przecież realne ryzyko, że składka wpływająca do NFZ będzie uszczuplona.

Będzie i to wbrew pozorom nie o małe kwoty. Czy przyjmiemy, iż to jest 4,6 mld, czy 6 mld zł, pamiętajmy, iż już w tej chwili płatnik ma ogromne kłopoty z płynnością finansową. Kłopoty funduszu wpływają tu i teraz na zachowania szpitali i innych placówek medycznych, co przejawia się w obawach zarządzających o to, czy i kiedy dostaną pieniądze za zrealizowane świadczenia. W efekcie dyrektorzy zaczynają zastanawiać się nad wykonywaniem niektórych świadczeń, w szczególności tych gorzej wycenionych, analizując ich wpływ na kondycję finansową placówki. To pokazuje, iż już dziś niepewność odbija się na rynku zdrowia, bo trudno przewidzieć zachowania głównego gracza, czyli płatnika publicznego. Proponowane zmiany jeszcze te niepokoje pogłębią.

Czy w efekcie wprowadzonych zmian „zwykły” obywatel będzie zmuszony kupować jeszcze więcej usług na rynku prywatnym?

Najprawdopodobniej te wydatki, już dziś niemałe, wzrosną. Pamiętajmy, iż uszczuplona kwota, o której mówimy, to jest roczny plan oddziału warmińsko-mazurskiego NFZ. Czyli to nie są kwoty, których system nie zauważy.

Jeżeli chodzi o pacjentów, to najbardziej dostaną po głowie ci, którym się wmawia, iż wprowadzona zmiana im najbardziej pomoże, czyli niższa klasa średnia. Pamiętajmy, iż już w tej chwili pacjenci z grup wykluczonych społeczno-ekonomicznie mają bardzo kiepsko w tym systemie. Wielu z nich nie jest w stanie zapewnić sobie leczenia na sensownym poziomie. To wynika m.in. z wykluczenia komunikacyjnego, z braku wiedzy, jak poruszać się w systemie, z braku przewodnika – koordynatora, który wie, jak system działa i jak z niego korzystać, aby uzyskać niezbędną pomoc. Wbrew pozorom, nasz system nadal potrafi sporo dać, pomimo ogromnego niedofinansowania, ale on daje tym, którzy potrafią się w nim poruszać. W polskiej grze o zdrowie liczy się to, czy umiemy sobie zszyć świadczenia komercyjne z publicznymi – jakie świadczenia kupić w systemie komercyjnym, żeby przyspieszyć na przykład diagnostykę, bo te nie są jeszcze takie drogie, a które – naprawdę drogie – otrzymać w systemie publicznym. Dziś taki slalom pomiędzy systemem abonamentowym a systemem publicznym pozwala czasem wygrać zdrowie. Za pewien czas jednak choćby my, mieszkańcy dużych ośrodków, zdziwimy się, kiedy okaże się, iż tego systemu publicznego jest coraz mniej, iż musimy płacić znacznie więcej w systemie komercyjnym. Nie doceniamy bowiem faktu, iż system publiczny przez to, iż utrzymuje pewną ofertę dostępną dla dużej części społeczeństwa, jednocześnie utrzymuje w karbach inflację kosztów usług medycznych na rynku komercyjnym. Co się dzieje, jak system publiczny słabnie, widzimy dziś w stomatologii. W tej dziedzinie koszty stale idą w górę, co nie przekłada się na zdrowie obywateli. Możemy mieć wypasione gabinety, bardzo dobre materiały, doskonałych specjalistów, a jednocześnie – naprawdę słabe efekty zdrowotne jako społeczeństwo. Kolejny przykład, z ostatnich lat, to psychiatria. Zwinięcie się oferty publicznej, w szczególności w przypadku psychiatrii dzieci i młodzieży, doprowadza do dyktowania absolutnie niebotycznych cen w sektorze prywatnym. Można dyktować ceny, bo jest rynek świadczeniodawcy, a pilnej potrzeby medycznej nie możemy odłożyć na za dwa lata, jak zakupu nowego płaszcza. Te trendy potem ciężko odwrócić. Ci, którzy czekają z reformą na upadek systemu, wykazują się naiwnością. System najlepiej zmieniać, póki jeszcze jako tako działa.

Co należałoby zrobić, jakie rozwiązania wprowadzić, aby zachować równowagę pomiędzy solidaryzmem społecznym a sprawiedliwością w dostępie do świadczeń?

Sprawiedliwość i solidarność to dwie strony tej samej monety. Na pewno w takim kraju jak Polska potrzebne jest wprowadzenie jasnych, prostych zasad, które miałyby na przykład charakter parapodatku liniowego. Można się też zastanawiać, czy powinny być górne limity dotyczące składki zdrowotnej, tak jak to bywa w niektórych krajach, ale nie przy tak żenująco niskiej składce.

Trzeba również rozpocząć rozmowę o tym, czy nie oskładkować dochodów z różnych źródeł, a nie tylko pracy. W świecie, w którym coraz bardziej liczy się kapitał, obciążanie tego typu podatkami jedynie pracy coraz słabiej się sprawdza. Po drugie należałoby obciążyć daniną na zdrowie te gałęzie biznesu, które najbardziej generują koszty zdrowotne. I nie chodzi tu tylko o przemysł tytoniowy i alkoholowy, ale na przykład pewne gałęzie przemysłu spożywczego, które bogacą się „na wciskaniu” ludziom niezdrowej żywności. To samo dotyczy różnych mechanizmów uzależniających online, na przykład media społecznościowe w dużej mierze uzależniają użytkowników od korzystania z treści po to, żeby wciskać odbiorcom różnego rodzaju reklamy i monetyzować ich zaangażowanie. Stąd pytanie, czy one nie powinny dokładać się przynajmniej do systemu zdrowia psychicznego?

Mówiąc o solidaryzmie społecznym – czy w takim razie powinny być grupy uprzywilejowane w dostępie do świadczeń, pomimo nieponoszenia albo też ponoszenia minimalnych wydatków na zdrowie publiczne?

Powinny – na przykład dzieci, kobiety w ciąży i osoby z niepełnosprawnością. Tym grupom w ramach solidaryzmu społecznego powinniśmy zapewnić szczególny dostęp do ochrony zdrowia.

Czy liczy pani na to, iż będzie prezydenckie weto do tej ustawy? Czy zatrzymanie tego projektu jest niezbędne?

Niestety, Senat nie zatrzymał ustawy, więc wszystkie oczy skierowane są na prezydenta. choćby jeżeli będzie weto, idea obniżenia składki może znowu wrócić. Dlatego najważniejszym wyzwaniem jest w tej chwili edukacja społeczeństwa i przywrócenie ludziom – nie bójmy się użyć tego słowa – świadomości klasowej. Jednym ze skutków wprowadzenia umów śmieciowych jest utożsamianie się osób, które często zostały na te umowy wypchnięte, z ludźmi bardzo bogatymi. Chociaż osoby te zarabiają relatywnie mało, to zaczynają uważać, iż zaproponowane przez rząd rozwiązanie będzie dla nich korzystne. Nie dostrzegają tego, iż działania te zostawią im 150 zł w kieszeni, a w zamian będą musieli wydać wielokrotnie więcej na prywatne leczenie. Zaczynają bronić obniżki składki, która przynosi realny zysk nie im, ale osobom zarabiającym wielokrotnie więcej. Stąd konieczność informowania społeczeństwa, że to, co się dzieje w tej chwili, nie jest w interesie mikroprzedsiębiorców, a wręcz przeciwnie – będzie działać na ich niekorzyść. Tak, jak mówiłam, to klasa średnia jest najbardziej zagrożona. Osoby mało zarabiające paradoksalnie nie stracą tak dużo dlatego, że już mają relatywnie źle. Warto posłuchać lekarzy, którzy pracują na przykład w szpitalach powiatowych, gdzie rodziny ubogie trafiają na SOR albo przychodzą do izby przyjęć dlatego, iż nie otrzymują pomocy w POZ i nie potrafią się poruszać po skomplikowanych ścieżkach typu AOS. Zamiast windować tych pacjentów w górę, spychamy kolejne warstwy dochodowe w dół tej drabiny.

A kto najwięcej zyska?

W zasadzie jako społeczeństwo wszyscy stracimy. Perspektywicznie zyska może duży kapitał międzynarodowy, który wykorzysta szansę i będzie chciał wyjść na rynek zdrowia i ubezpieczeń.

Natomiast z punktu widzenia obywateli trudno powiedzieć, żeby ktoś długoterminowo miał z tego realną korzyść. Społeczeństwa, które są nierówne, to społeczeństwa, w których robi się niebezpiecznie. Jako gospodarka stracimy, bo mniej zdrowi obywatele oznaczają jedynie wymierne straty. Pożegnamy też ideę wydłużania wieku emerytalnego. Kiedy wydłużano po raz pierwszy wiek emerytalny, to przedstawiciele instytucji zagranicznych, w tym Banku Światowego, zwracali władzom Polski uwagę, iż to się nie uda, ponieważ Polacy mają zbyt krótkie życie w zdrowiu. Żeby podwyższyć wiek emerytalny, nie wystarczy zapisać, iż od tego momentu wszyscy pracują do 70. roku życia. Trzeba sprawić, żeby ludzie po 60. roku życia mieli przed sobą lata życia w zdrowiu, a nie w niepełnosprawności. W przeciwnym wypadku będziemy przesuwać wiek emerytalny i jednocześnie produkować rencistów. Do tego też jest potrzebny system ochrony zdrowia skutecznie przywracający zdrowie, ale przede wszystkim konieczne jest tak zwane zdrowie we wszystkich politykach. To nie jest puste hasło, które wymyśliła Unia Europejska. To jest wgląd, który mieli już ojcowie zdrowia publicznego w XIX wieku. Żeby utrzymać ludzi w zdrowiu, trzeba mieć sprawne państwo, które zapewni sprawne usługi publiczne na przyzwoitym poziomie. Na przykład dzieci będą mogły uczęszczać do lokalnej szkoły, dobrej i bezpiecznej, do której doprowadzi je chodnik czy ścieżka rowerowa. Dziś rodzice frenetycznie szukają „dobrej placówki”, by potem swoje pociechy dowozić samochodem, nierzadko i po godzinę w każdą stronę. Planowanie przestrzenne, które dzisiaj pozwala na to, żeby deweloperzy stawiali „osiedla” w szczerym polu, nierówna jakościowo edukacja – to wszystko wpływa na zdrowie dzieci, zdrowie rodzin. Takich przykładów jest więcej. Zdrowie społeczeństwa to wypadkowa wszystkich polityk publicznych.

Dodajmy na koniec, iż system publicznej ochrony zdrowia nie upadnie, kiedy mu obetniemy choćby kolejne miliardy, on po prostu stanie się bardzo głęboko dysfunkcyjny. Będzie działał tak, jak w krajach o znacznie niższym PKB, w krajach rozwijających się. Tam często działają kadłubkowe systemy publiczne – można dziecko na przykład zaszczepić, ale na szpital już obywatela nie stać. Z takiego niedofinansowanego systemu, niezapewniającego nowoczesnego leczenia, zamożny będzie uciekał, a biedniejszym pozostanie modlitwa o zdrowie.