Nieinwazyjny neuromonitoring w anestezjologii

laryngoskop.eu 4 lat temu

Mózg jest – ze względu na swoją zależność od nieprzerwanego dopływu świeżych nośników energii oraz tlenu – najbardziej wrażliwym organem naszego ciała. Mimo to on – oraz reszta układu nerwowego – należą również do organów najrzadziej monitorowanych w naszym postępowaniu anestezjologicznym. Dziś krótki przegląd metod, wskazań do ich stosowania oraz przykładowych reakcji anestezjologa na kiepskie wartości wskazywane przez systemy monitorowania.

Podcast

EEG / pEEG (przetworzone EEG: BIS, Narcotrend, M-Entropy)

Zalety:

pozwala monitorować funkcję neuronalną
monitorowanie głębokości znieczulenia – zapobieganie delirium
rozpoznanie efektu podanych leków
rozpoznanie przejściowego niedokrwienia w czasie zabiegów neurowaskularnych
rozpoznanie niekonwulsyjnych napadów padaczkowych

Wady:

niemożność rozpoznania etiologii zaburzeń neuronalnych
ocena tylko powierzchownych obszarów mózgu
niepewne zapobieganie śródoperacyjnej świadomości (awareness)
brak wpływu na śmiertelność okołooperacyjną

Zasada metody:

EEG i pEEG dają pośrednio wyobrażenie o CMRO₂
odzwierciedlają aktywność synaptyczną neuronów korowych
tylko 35% neuronów położonych jest w pobliżu czaszki – ograniczona ocena głębszych struktur
zmiany EEG przez czynniki fizjologiczne, leki, wzrost ICP, niedokrwienie – etiologii nie da się na tej podstawie zróżnicować.

Do oceny topograficznej wykorzystuje się EEG z 16 lub 32 kanałami. W czasie monitorowania śródoperacyjnego najczęściej stosuje się dwu- lub czterokanałowe systemy.

EEG znajduje zastosowanie np. w zabiegach neurowaskularnych, gdzie pozwala rozpoznać ogniskowe zmiany niedokrwienne. Do zmiany sygnału EEG dochodzi w czasie maksymalnie 60 sekund. O niedokrwieniu świadczą: zmniejszenie ilości lub utrata szybkich częstotliwości do zwiększenia wolnych pasm częstotliwości.Różnicowanie między ischemią a efektami leków możliwe jest poprzez ocenę różnicy między półkulami.

Procesowanie EEG to cyfrowe przetworzenie analogowego sygnału i jego prezentacja jako spektrum mocy (power spectrum). W ten sposób możliwe jest m.in. monitorowanie głębokości znieczulenia – np. w przypadku BIS wartością docelową jest 40-60.

W wielu badaniach wykazano, iż BIS nie ma przewagi nad monitorowaniem końcowowydechowego stężenia anestetyku wziewnego pod względem zapobiegania niezamierzonej świadomości śródoperacyjnej – w przypadku znieczulenia sewo- czy desfluranem jego zastosowanie wydaje się więc (w większości przypadków) zbędne. Monitorowanie takie zaleca się jednak w TIVA.

Wykazano natomiast, iż stosowanie BIS do unikania zbyt głębokiego znieczulenia, w szczególności „burst suppresion”, pozwala minimalizować ryzyko pooperacyjnego delirium.

Niektóre wskazania do stosowania EEG/pEEG – zależne od pacjenta oraz zabiegu operacyjnego:

stenozy w krążeniu mózgowym,
wysokie ryzyko awareness,
wysokie ryzyko pooperacyjnego delirium,
kraniotomie (EEG),
chirurgia tętnic szyjnych (EEG),
operacje kardiochirurgiczne,
TIVA.

Opcje terapeutyczne: pogłębienie sedacji/znieczulenia, leczenie p/padaczkowe, normotermia, zapobieganie drżeniom (shivering).

Potencjały wywołane (EMG, MEP, SSEP, AEP)

Zalety:

śródoperacyjne mapowanie nerwów w okolicy operowanej,
monitorowanie zagrożonych obszarów kory oraz wszystkich neuronów danego szlaku.

Wady:

podatność na „szum” (zwłaszcza MEP),
wymaga dużego nakładu pracy w przygotowaniu,
niezbędne doświadczenie w analizie potencjałów wywołanych.

W przeciwieństwie do EEG, w monitorowaniu potencjałów wywołanych obserwujemy odpowiedzi na zewnętrzne – produkowane przez nas – bodźce. Obserwowane odpowiedzi cechowane są zwykle przez niskie natężenie, a zatem celem prezentacji muszą być sumowane i przetworzone.

w „mappingu” chirurdzy stymulują nerw i obserwują odpowiedź korową lub mięśniową. Z takim monitorowaniem spotykamy się już relatywnie często w chirurgii tarczycy.
w SSEP pobudzamy wybrane nerwy (np. pośrodkowy, łokciowy, piszczelowy) i rejestrujemy odpowiedź korową; obserwacja zmian latencji i amplitudy; SSEP nadają się idealnie do monitorowania w chirurgii tętnic szyjnych (tu mogą być pomocą w decyzji o założeniu shuntu); innym zastosowaniem jest prognozowanie u pacjentów z wysokim ciśnieniem śródczaszkowym (zmiany sygnału świadczą o postępującym niedokrwieniu).
w MEP pobudzamy korę i obserwujemy odpowiedź peryferyjną; relatywnie rzadko stosowane; w kombinacji z SSEP przydatne w operacjach skoliozy.
w AEP jest dodatkowym sposobem oceny śródoperacyjnej świadomości, może znaleźć też zastosowanie w bardzo specjalistycznych obszarach neurochirurgii: operacjach podstawy czaszki, pnia mózgu i systemu słuchowego.
potencjały wywołane są ekstremalnie wrażliwe na zewnętrzne wpływy – np. głębokość znieczulenia i inne stosowane leki; znieczulenie musi być prowadzone z minimalnymi (najlepiej: żadnymi) zmianami koncentracji leków, by ewentualne zmiany sygnału można było przyporządkować realnym zaburzeniom szlaków nerwowych.

Przezczaszkowa sonografia dopplerowska (TCD)

Zalety:

rozpoznanie zatorów w obszarze ukrwienia
rozpoznanie wzrostu ICP i wazospazmów

Wady:

u 10% pacjentów brak okna akustycznego
długotrwałe wykorzystanie niezalecane
wynik silnie zależny od badającego
do utrzymywania sondy w żądanej pozycji konieczne specjalne rusztowanie

Przez okno akustyczne w okolicy skroniowej możliwe jest zwizualizowanie przepływu w tętnicach przednich, środkowych i tylnych mózgu. Dzięki temu postępowaniu można relatywnie łatwo rozpoznać niedokrwienie, zatory, a także przekrwienie (hyperemię) po skutecznej rekanalizacji ACI (a ta z kolei związana jest z wysokim ryzykiem krwawienia).

W przypadku zwiększonego ICP dzięki TCD możemy wcześnie – jeszcze przed dekompensacją – rozpoznać utratę przepływu rozkurczowego. Coraz więcej prac opisuje TCD jako rozsądną nieinwazyjną alternatywę dla inwazyjnego monitorowania ciśnienia śródczaszkowego. Wydaje się, iż dobre opanowanie tej metody już niebawem będzie jednym z podstawowych narzędzi pracy intensywistów pracujących z „neuropacjentami”.

Opcje terapeutyczne (w zależności od podejrzewanej przyczyny): zwiększenie MAP, obniżenie ICP, podaż płynów, hipowentylacja, optymalizacja ułożenia głowy.

Spektroskopia w bliskiej podczerwieni (NIRS)

Zalety:

ciągły pomiar mózgowego zaopatrzenia w tlen
korelacja z końcowym rezultatem w kardiochirurgii

Wady:

pomiar obszarowy – w obszarze również tkanka pozamózgowa
duże różnice między pacjentami – nie ma jasnego punktu odcięcia.

NIRS ocenia spektrum absorpcji oksyhemoglobiny, dezoksyhemoglobiny oraz cytochromu aa3. Istnieje dobra korelacja między NIRS a saturacją w żyle szyjnej przy zatrzymaniu krążenia, nie zawsze udaje się rozpoznać natomiast izolowaną hipoksję i ischemię.

Wartości prawidłowe leżą zwykle w przedziale 60-80%. Zmartwić powinien nas spadek o minimum 10% od początkowej wartości bądź osiągnięcie progu 50% – im dłużej on trwa, tym gorzej dla pacjenta.

Opcje terapeutyczne: podwyższenie FiO2, optymalizacja koncentracji hemoglobiny.