Tekst autorstwa kierownika Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego, adiunkt w Katedrze Nauk Społecznych Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu – Collegium Medicum w Bydgoszczy dr n. med. Małgorzaty Leźnickiej i przedsiębiorcy, działacza politycznego i społecznego w czasach polskich ustrojowych przemian mgr. Marka Przygodzkiego:
Rolą państwa powinno być zapewnienie adekwatnego finansowania systemu ochrony zdrowia (SOZ) i wszystkich realizowanych przezeń zadania oraz przygotowanie porządku prawnego, na podstawie którego ochrona zdrowia będzie działała. Cała reszta, w tym zarządzanie i sposób finansowania systemu ochrony zdrowia, wymaga decentralizacji do poziomu samorządowego. Dla sprawnego funkcjonowania systemu w takiej nowej konstrukcji organizacyjnej utworzone na bazie jednostek samorządu terytorialnego (JST) regiony powinny być zwarte terytorialnie i na swoim obszarze powinny posiadać placówki wszystkich pięter struktury usługowej systemu. Tylko na wizji sprawnego i dobrze osadzonego w polskich realiach modelu systemu opieki zdrowotnej, we współpracy z pacjentami, z samorządami i w porozumieniu ponad politycznymi podziałami można oprzeć plan reform „na pokolenia, nie na kadencję”.
Zaprojektowanie możliwie najlepszego modelu tzw. właścicielstwa sieci terenowej systemu nie jest łatwym zadaniem. Organizatorem i decydentem na poziomie regionu może stać się wojewoda, samorząd wojewódzki lub profesjonalny zarząd instytucjonalny – tak zwany zarząd regionu (ZR).
Organizacją najprostszą, ale oznaczającą utrzymanie znamion i ryzyka zarządzania centralnego, jest pozostawienie nadzoru nad całym systemem ochrony zdrowia wojewodzie i jego służbom. Za tym rozwiązaniem przemawia możliwość utrzymania ciągłości zarządzania i finansowania SOZ w regionie. Jest to zatem model dzisiaj najprostszy do wprowadzenia. Elementem go dyskwalifikującym jest możliwość konfliktu pomiędzy zarządzającym siecią terenową SOZ wojewodą a reprezentującym inne opcje polityczne i inne wartości samorządem wojewódzkim.
Kierując się zasadą decentralizacji organizacji i zarządzania SOZ, naturalne wydaje się oddanie wszystkich koniecznych zadań pod zarządy samorządów wojewódzkich, które są gospodarzem terenu oraz powinny mieć dobrze rozpoznane potrzeby i oczekiwania mieszkańców swoich terytorialnych jednostek. Jednocześnie jesteśmy świadomi wszechobecnego w strukturach samorządowych partykularyzmu lokalnego i kadencyjnego cyklu decyzyjnego, a także istnienia w JST grup, które z różnych powodów paraliżują procesy racjonalizacyjne. Są naprawdę małe szanse, żeby samorządowcy w ramach jednego lub kilku powiatów potrafili się porozumieć. Każdy samorząd będzie bronił swojego szpitala i jego „specjalistyki” jak niepodległości i żadne racjonalne argumenty nie są w stanie przekonać do propozycji innych rozwiązań. Dodatkowo żywa jest obawa mniejszych samorządów, iż ten wojewódzki (sejmik), większość funduszy przejmie dla „swoich” szpitali. Obawa ta opiera się na dotychczasowych doświadczeniach samorządów powiatowych w kwestii np. dostępu do środków unijnych.
Trzecim możliwym modelem „właścicielstwa” sieci terenowej SOZ jest instytucjonalny zarząd regionu. Wolny od lokalnych układów profesjonalny zarząd powinien zapewnić efektywne działanie rozbudowanej sieci jednostek sektora publicznego, finansowanego w sposób budżetowy oraz obciążonego obowiązkiem brania na siebie wielu trudnych zadań. Taki zarząd będzie w stanie egzekwować zachowanie dyscypliny budżetowej w poszczególnych jednostkach, optymalizować terenową strukturę usług i zapewnić dobrą koordynację działalności różnych ogniw systemu. Taki zarząd musi mieć też jasno określone zadania do wykonania i dysponować pełnią uprawnień administracyjnych oraz pieniędzmi, w ilości niezbędnej do wykonania tych zadań. Wreszcie, tylko taki zarząd da szansę wydźwignięcia się ponad lokalność i kadencyjność oraz stosowania jasnych reguł gry. Proponowane rozwiązanie, podobnie do wcześniej wymienionych, również może mieć swoje ograniczenia. Dzisiaj wszystkie instytucje i firmy państwowe są przedmiotami politycznego zaboru i istnieje ryzyko, iż w przypadku utrzymania dotychczasowych zasad funkcjonowania państwa, również nowe zarządy regionu mogłyby stać się kolejnym terenem łupów partyjnych. Tyle iż w nowej Polsce, tej już po wyborach, sytuacja generalnie musi się zmienić, o ile nasz kraj ponownie ma zacząć normalnie się rozwijać i mają być w nim skutecznie realizowane jakiekolwiek reformy.
Kwestia statusu, organizacyjnej zależności przy finansowej niezależności powiatowej i wojewódzkiej sieci jednostek SOZ, wymaga szerokiej i szczegółowej dyskusji ze wszystkimi interesariuszami każdego poziomu władzy państwowej i samorządowej, również ze stroną społeczną oraz obywatelkami i obywatelami. Każda zmiana, szczególnie gdy ma tak najważniejszy charakter, wymaga współpracy i porozumienia ponad społecznymi i politycznymi podziałami.
Niezależnie od opcji organizacji zarządzania SOZ, tej która ostatecznie zwycięży, do rozstrzygnięcia pozostaje problem różnego właścicielstwa jednostek ochrony zdrowia. Wszystkie w tej chwili funkcjonujące jednostki publiczne SOZ mają jakiegoś właściciela (najczęściej JST, lub konkretny resort), a uprawnienia właścicielskie są rozproszone. Przeniesienie ich pod jeden adres będzie zatem wymagało znalezienia odpowiedniej formuły ustawowej i zawarcia wielu porozumień z obecnymi dysponentami.
Przy uruchamianiu któregokolwiek z rozważanych rozwiązań musi również zostać doprecyzowana rola tzw. szpitali specjalnego znaczenia (szpitale kliniczne, specjalistyczne instytuty, szpitale pomniki), również sposób i zakres ich finansowania. Podobną sytuację mamy w przypadku szpitali resortowych (szpitale MSWiA i wojskowe). o ile szpitale specjalnego znaczenia i resortowe mają świadczyć usługi na rzecz obywateli, muszą podlegać tym samym przepisom i być zależne od zarządów regionalnych, tak jak szpitale systemowe. o ile będą miały działać jako jednostki wydzielone, to powinny być finansowane przez adekwatne resorty.
Zadaniem bardzo ważnym i jednocześnie niezależnym od wszystkich dotychczas wymienionych jest określenie przez Ministerstwo Zdrowia zasad finansowania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, w tym szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz centralnych programów terapeutycznych w kardiologii, onkologii, pulmonologii, psychiatrii dorosłych oraz dzieci i młodzieży czy leczenia ciężkich urazów i udarów mózgu. Wymienione dziedziny należą do grupy sześciu głównych przyczyn zgonów w Polsce.
Jaki zatem model wybrać, żeby sprawnie i skutecznie zarządzać?
Spośród trzech zasygnalizowanych modeli „właścicielstwa” sieci terenowej SOZ, jako autorzy opracowania wskazujemy na profesjonalne zarządy instytucjonalne, jako potencjalnie najbardziej odporne na polityczne, terenowe oraz korporacyjne zależności i jednocześnie dające gwarancje kompetencji i skuteczności zarządczej. W następnych akapitach skupimy się właśnie na strukturze i zadaniach profesjonalnego ZR.
W skład zarządu regionu, instytucji pełniącej rolę gospodarza sieci jednostek publicznego SOZ działających na terenie objętym jej kompetencjami powinni wejść:
▪️ Kierownictwo zarządu regionu w liczbie na przykład trzech osób, powoływane na drodze publicznych konkursów, w których decydujące znaczenie powinny mieć wymogi dotyczące kompetencji zawodowych i umiejętności oraz doświadczeń zarządczych. Skład kierownictwa ZR powinien uzupełniać dyrektor jednostki terytorialnej płatnika – dzisiaj dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Fundusza Zdrowia.
▪️ Rada ds. Zdrowia składająca się z:
– reprezentantów różnych szczebli JST (Urząd Marszałkowski, Konwent Powiatów, Konwent Wójtów Gmin),
– państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego,
– reprezentantów szpitali regionalnych (kliniczne, wojewódzkie, specjalistyczne) i powiatowych,
– osoby reprezentującej rektora adekwatnego Uniwersytetu Medycznego,
– przedstawicieli samorządów zawodów medycznych,
– przedstawicieli organizacji pacjenckich,
– organizacji pozarządowych zajmujących się ochroną zdrowia.
Nabory na stanowiska kierownicze w ZR powinny być ogłaszane publicznie na jednej witrynie internetowej. Konkursy powinny być otwarte, a kryteria naboru wysokie i jasno zdefiniowane. Powinniśmy również dążyć do stworzenia profesjonalnego korpusu specjalistów w zakresie zarządzania i finansowania w systemie ochrony zdrowia – funkcjonariuszy służby cywilnej.
Nadrzędną dla zarządu regionu strukturą będzie działające na poziomie kraju Krajowe Centrum Zdrowia, w swojej strukturze zawierające płatnika (dzisiaj dyrektor NFZ), Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Inspekcję Sanitarną oraz Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. Krajowe Centrum Zdrowia będzie bezpośrednio podlegać Ministerstwu Zdrowia.
Opieka zdrowotna zarządzana i finansowana na poziomie województwa/regionu
Instytucja pełniąca rolę gospodarza sieci jednostek publicznego SOZ działających na terenie objętym jej kompetencjami powinna odpowiadać za organizację zaspokajania potrzeb zdrowotnych lokalnej społeczności i koordynację działania wszystkich podlegających jej jednostek. Instytucja ta powinna dysponować nie tylko uprawnieniami zarządczymi w stosunku do podległych jednostek, ale także środkami finansowymi przyznanymi z budżetu państwa/przez płatnika na wykonanie obciążających zadań (finansowanie ochrony zdrowia w regionie). Zarząd regionu na podstawie przygotowanych, bądź zweryfikowanych regionalnych map potrzeb zdrowotnych, powinien decydować o regionalnej sieci szpitali i specjalistyce w tych placówkach (również o oddziałach medycyny jednego dnia czy oddziałach wieloprofilowych). Zarząd regionu powinien też odpowiadać za określenie wskaźników w obszarze oceny technologii medycznych (HTA), benchmarkingu oraz jakości i efektywności podległych jednostek SOZ. Jedną z propozycji takiego monitoringu jest zasada regularnego badania satysfakcji pacjentów z określonego terenu zarządzanego przez określoną jednostkę regionalną. Taka forma powtarzanego audytu pozwalałaby na identyfikowanie i niwelowanie luk w proponowanym SOZ.
Forma zarządzania i finansowania systemu ochrony zdrowia na poziomie powiatów i gmin wymaga dyskusji i dodatkowych ustaleń. Jesteśmy jednak przekonani, iż nadzór nad organizacją i zabezpieczeniem świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej powinien pozostać na poziomie gminy i powiatu, czyli poza bezpośrednią jurysdykcją ZR.
Ustalenie statusu, organizacyjnej zależności i jednocześnie finansowej niezależności w przypadku wszystkich innych jednostek SOZ w powiecie (ambulatoryjna opieka specjalistyczna, nocna i świąteczna pomoc lekarska, lokalne domy zdrowia, opieka rehabilitacyjna, psychologiczno-psychiatryczna, geriatryczna, paliatywna i długoterminowa oraz wiele innych), wymaga konsultacji z Konwentem Powiatów, Związkiem Powiatów Polskich, Konwentem Wójtów Gmin oraz oczywiście mieszkańcami powiatu i stroną społeczną. Za przeniesieniem organizacyjnej zależności wymienionych jednostek SOZ w powiecie pod nadzór zarządu regionu przemawia: włączenie regionalnego płatnika do struktur zarząd tworzących; oparcie systemu ochrony zdrowia w regionie na mapie potrzeb zdrowotnych oraz konieczność funkcjonalnego i kadrowego powiązania szpitali wojewódzkich, specjalistycznych, regionalnych z jednostkami SOZ działającymi na poziomie powiatu, bo to obowiązkiem szpitali będzie zasilanie specjalistycznych jednostek w powiecie (ambulatoryjna opieka specjalistyczna, lokalny dom zdrowia) kadrami lekarzy specjalistów.
Zapewnić publicznemu systemowi ochrony zdrowia wewnętrzną koordynację działania oraz sprawne zarządzanie
Zarząd regionu działający jako lokalny gospodarz dla każdej części publicznego systemu ochrony zdrowia będzie odpowiadał za zapewnienie mieszkańcom swojego terenu realnych możliwości uzyskania dostępu do pełnego zakresu usług medycznych, jakie państwo zobowiąże się świadczyć w systemie publicznym. Sieć publiczna powinna umożliwiać każdemu obywatelowi faktyczne dotarcie do lekarza w rozsądnym czasie oraz zapewniać udzielenie niezbędnej pomocy w nagłych przypadkach. Jego podstawowym zadaniem będzie zorganizowanie optymalnej struktury zaspokojenia potrzeb zdrowotnych w terenie, po zasięgnięciu opinii adekwatnego samorządu. Zarząd regionu powinien odpowiadać za organizację obsługi obywateli i za racjonalne wykorzystanie otrzymywanych funduszy oraz posiadanego majątku, a także koordynację pracy różnych podmiotów działających na danym terenie. Jako dysponent budżetu przeznaczonego na finansowanie obsługi potrzeb zdrowotnych mieszkańców danego terenu zarząd regionu powinien mieć prawo sam decydować o ilości i rozmieszczeniu placówek SOZ. To ZR, współpracując z samorządem lokalnym, powinien znać potrzeby zdrowotne populacji zamieszkującej dany obszar oraz możliwości kadrowe i lokalowe posiadanej struktury systemowej ochrony zdrowia. Zarząd regionu działający na obszarze kilku powiatów, w porozumieniu z władzami tych powiatów, powinien podjąć decyzję o wspólnym prowadzeniu jednego albo dwóch większych szpitali lub o prowadzeniu kilku mniejszych, dzielących się rolami. To musi być decyzja lokalnego gospodarza, a nie centralnego urzędnika. To ZR, w dyskusji z lokalnym samorządem, powinien ustalić, czy istnienie w danym miejscu konkretnej placówki ochrony zdrowia jest konieczne, czy też może wystarczy zorganizować dla niewielkiej liczby mieszkańców odpowiedni transport na wezwanie? Powinien również móc zdecydować, czy będzie utrzymywał własną placówkę, czy może zleci zaspokajanie zapotrzebowania na jakiś rodzaj usług wyspecjalizowanej firmie prywatnej. Wymogi stawiane przed jednostką niepubliczną, która miałaby wykonywać usługi publiczne na zlecenie ZR, muszą być takie same jak dla podobnej uspołecznionej jednostki publicznej (od sposobu traktowania pacjenta po obowiązek zatrudnienia podwykonawców na umowę o pracę i godziwego, zgodnego z prawem Ich wynagradzania).
Zarząd regionu powinien sam ustalić, czy na obszarze powiatu powinien funkcjonować jeden oddział konkretnej specjalności, czy więcej, i jak najefektywniej zaspokoić potrzeby miejscowej społeczności w określonym zakresie. W przypadku dwóch większych miejscowości w powiecie ze szpitalem w każdej ZR w porozumieniu z władzami powiatu powinien mieć prawo wskazania, w której lokalizacji dominującą jednostką ochrony zdrowia pozostanie szpital, a w której lokalny dom zdrowia. o ile część istniejących placówek okaże się zbędna w nowej sieci, to nie znaczy, iż mają one zostać postawione w stan likwidacji. Zarząd regionu będzie mógł je wykorzystać do organizowania wielu rodzajów usług ważnych społecznie, których w tej chwili w danym regionie nie ma lub pozostają zaniedbane.
Przekształcenie części szpitali – w których sytuacja finansowa jest niedostateczna, skuteczność leczenia niezadowalająca i dostęp do kadr medycznych niewystarczający – w lokalne domy zdrowia pozwoli na rozszerzenie oferty medycznej dla mieszkańców powiatu, poprawę sytuacji finansowej jednostek ochrony zdrowia w powiecie oraz na zachowanie w nim miejsc pracy. Wszelkiego tego typu działania wymagają wcześniejszego zabezpieczenia koniecznych środków finansowych na: transformację podmiotów leczniczych, remonty, przekwalifikowanie pracowników systemu ochrony zdrowia i dostosowanie obiektów do nowej funkcji.
Zarząd regionu powinien dysponować nie tylko odpowiednimi uprawnieniami zarządczymi w stosunku do podległych jednostek, ale także wszystkimi środkami finansowymi, przyznanymi z budżetu państwa na zaspokajanie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa na danym terenie. Właśnie dlatego tak ważna jest obecność wojewódzkiego/regionalnego płatnika w strukturze ZR. Przekazywane fundusze w kluczowych zakresach powinny pozostać znakowane, np. kwot przeznaczonych na działania profilaktyczno-prozdrowotne nie można przesunąć na inne cele. To zarząd regionu powinien odpowiadać za racjonalne wykorzystanie otrzymywanych funduszy oraz posiadanego majątku, a także koordynację pracy różnych podmiotów działających na danym terenie. ZR będzie musiał rozsądnie gospodarzyć swoimi budżetami przeznaczonymi na ochronę zdrowia, trzymać się ustalonej dyscypliny finansowej i wytyczonych celów, gdyż będzie bezpośrednio odpowiadał za ewentualne długi swoich jednostek.
Podsumowując – należy stwierdzić, iż zarząd regionu powinien działać i wydawać pieniądze w sposób jawny oraz szukać optymalnych rozwiązań na drodze dyskusji z samorządami, pozostając jednak niezależnym od samorządów. Samorządy powinny mieć prawo włączać się w finansowanie lokalnej działalności publicznego SOZ, ale tylko na zasadach pełnej dobrowolności, działając dla uzyskania specjalnego poprawienia dostępności konkretnych usług SOZ na swoim terenie.
Zasady finansowania zadań regulowanych przez zarząd regionu i tych od niego niezależnych (na przykład finansowanie działalności POZ w gminie i w powiecie) zostały opisane w dodatkowej analizie.
