Farmaceuta realizujący receptę nie pełni wyłącznie funkcji dyspensującej lek. Uczestniczy on również w procesie terapeutycznym pacjenta. Każda decyzja o substytucji preparatu powinna uwzględniać nie tylko zgodność substancji czynnej i dawki, ale również potencjalne różnice w profilu farmakokinetycznym i klinicznym. W praktyce aptecznej szczególnym wyzwaniem pozostają leki o przedłużonym lub kontrolowanym uwalnianiu. Ich zamiana może mieć bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo terapii.
Zamiana leków a hipotonia ortostatyczna
Hipotonia ortostatyczna definiowana jest, jako spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o co najmniej 20 mm Hg lub rozkurczowego o co najmniej 10 mm Hg w ciągu trzech minut od przyjęcia pozycji stojącej. Objawy obejmują zawroty głowy, osłabienie, zaburzenia widzenia, a niekiedy omdlenia i upadki. Problem ten dotyczy szczególnie pacjentów w podeszłym wieku oraz osób przyjmujących leki wpływające na regulację napięcia naczyń. W farmakoterapii istotną rolę odgrywają leki wykazujące działanie antagonistyczne wobec receptorów α₁-adrenergicznych. Ich wpływ na układ krążenia może być nasilany przez nagłe zmiany stężenia substancji czynnej we krwi.
Lek generyczny dopuszczony do obrotu musi spełniać kryteria biorównoważności względem produktu referencyjnego. Kryteria te odnoszą się jednak głównie do całkowitej ekspozycji organizmu na substancję czynną oraz maksymalnego stężenia w osoczu. Nie zawsze uwzględniają one różnice w czasie narastania stężenia leku ani dynamice jego działania.
W przypadku leków o modyfikowanym uwalnianiu choćby niewielkie różnice mogą skutkować odmiennym przebiegiem wchłaniania. Z perspektywy pacjenta oznacza to możliwość wystąpienia innych działań niepożądanych, mimo zgodności preparatów, jeżeli chodzi o substancję czynną i jej dawkę.
Trazodon jako przykład klinicznie istotnej zamiany
Trazodon jest lekiem przeciwdepresyjnym. Charakteryzuje się złożonym mechanizmem działania, obejmującym m.in. blokowanie receptorów serotoninowych 5-HT₂A oraz receptorów α₁-adrenergicznych. Na rynku dostępne są różne postacie tego leku, w tym preparaty o natychmiastowym oraz przedłużonym uwalnianiu.
Postacie o szybkim uwalnianiu prowadzą do gwałtownego wzrostu stężenia trazodonu w osoczu. Może to nasilać działanie hipotensyjne. U pacjenta stabilnego na preparacie o przedłużonym uwalnianiu zamiana na inną postać farmaceutyczną, choćby przy zachowaniu tej samej dawki może skutkować pojawieniem się objawów hipotonii ortostatycznej. Z punktu widzenia praktyki aptecznej szczególnie istotne jest to, iż pacjent często nie wiąże pogorszenia samopoczucia ze zmianą preparatu.
W codziennej praktyce aptecznej prawidłowa ocena możliwości zamiany leków o modyfikowanym uwalnianiu stanowi jedno z większych wyzwań. Farmaceuta musi wziąć pod uwagę nie tylko nazwę substancji czynnej i jej dawkę, ale także rodzaj postaci farmaceutycznej, mechanizm uwalniania oraz potencjalny wpływ tych różnic na bezpieczeństwo terapii. W warunkach aptecznych dostęp do szczegółowych danych farmakokinetycznych jest ograniczony. To dodatkowo utrudnia podejmowanie decyzji substytucyjnych.
Z tego względu coraz większe znaczenie mają specjalistyczne szkolenia dla farmaceutów, w których omawia się zasady bezpiecznej zamiany leków o przedłużonym i kontrolowanym uwalnianiu. W nich także przedstawia się przykłady kliniczne, pokazujące realne konsekwencje nieprawidłowej substytucji. Wiedza ta pozwala świadomie ocenić, kiedy zamiana preparatu jest uzasadniona, a kiedy może zwiększać ryzyko działań niepożądanych u pacjenta. (Więcej informacji na temat prawidłowego zamieniania leków o modyfikowanym uwalnianiu znajduje się w video dostępnym poniżej).
Odpowiedzialność farmaceuty w procesie substytucji
Decyzja o zamianie leku powinna być każdorazowo poprzedzona analizą potencjalnych konsekwencji klinicznych. Farmaceuta, działając zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, ma prawo i obowiązek odstąpić od zamiany, o ile uzna ją za potencjalnie niebezpieczną dla pacjenta. W praktyce oznacza to konieczność zwracania szczególnej uwagi na leki o modyfikowanym uwalnianiu oraz na pacjentów z grup ryzyka, takich jak osoby starsze czy obciążone chorobami układu krążenia.
