Jakie jest nastawienie szefów przychodni należących do Porozumienia Zielonogórskiego – czy są zainteresowane nowym modelem opieki nad pacjentem?
– Liczba podmiotów, które składają wnioski, by przystąpić do systemu opieki koordynowanej, jest dużo większa, niż się spodziewałem. Do końca zeszłego roku, w ciągu kilku miesięcy, zgłosiło swój udział ok. 10 proc. placówek podstawowej opieki zdrowotnej, co oznacza, iż do końca tego roku może to być choćby 30 proc. W województwie lubelskim 85 proc. członków Porozumienia Zielonogórskiego złożyło wnioski, wysokie wskaźniki są także w województwie pomorskim czy wielkopolskim. Największą przeszkodą jest brak specjalistów koniecznych do współpracy w modelu opieki koordynowanej, a tak jest np. na Podkarpaciu, w województwie warmińsko-mazurskim czy lubuskim. Zatem sytuacja jest zróżnicowana, jednak dominuje pozytywne podejście, przekonanie, iż można sobie poradzić z przeciwnościami, iż trzeba aktywnie szukać specjalistów związanych z poszczególnymi dziedzinami medycyny.
Im mniejsza placówka, tym większe będą problemy organizacyjne.
– Tak, ale zachętą dla nich mogą być dodatki finansowe wynegocjowane przez Porozumienie Zielonogórskie, a także sam model opieki dopasowany do możliwości lekarzy rodzinnych. Pewnie dlatego w województwie lubelskim, gdzie jest bardzo wiele małych placówek, już 85 proc. złożyło wnioski.
Jak lekarze definiują największe kłopoty związane z wdrażaniem opieki koordynowanej? Czy są to kłopoty finansowe, a więc wielkość budżetu powierzonego, który ma finansować nowe działania?
– Nie, budżet powierzony nie jest zbyt mały. Na pewno w zeszłym roku to była dość niewystarczająca kwota, ale w tej chwili Narodowy Fundusz Zdrowia zwielokrotnił finanse przeznaczone do realizacji opieki koordynowanej. Przykład? W mojej przychodni, gdzie jest zadeklarowanych ok. 8 tys. dorosłych pacjentów, budżet z 17 tysięcy miesięcznie w zeszłym roku zwiększył się do około 50 tysięcy w tym roku, co daje możliwości finansowe dobrej organizacji tej opieki. Zatem pieniądze na tym etapie nie są problemem. Jest nim wspomniana dostępność specjalistów z poszczególnych dziedzin medycyny, których trzeba mieć w zespole. Również dostępność do dietetyków jest bardzo różna. Są województwa, gdzie jest ich wielu, ale w innych trudno z kimś nawiązać współpracę, a przecież w każdym wniosku trzeba podać dane „naszego” dietetyka. Przypomnę, iż można zgłosić opiekę koordynowaną w czterech zakresach – w kardiologii, pulmonologii, endokrynologii i diabetologii – i nie jest konieczne wystąpienie o realizację wszystkich. To jest ułatwienie, ale mimo to jest ciężko zatrudnić specjalistów w poszczególnych dziedzinach, bowiem nie wszyscy są skłonni do współpracy na rynku niekomercyjnym.
Przez wiele lat ambulatoryjna opieka specjalistyczna była niedofinansowana, więc wielu lekarzy przeszło do rynku świadczeń komercyjnych i teraz bez entuzjazmu podchodzą do umów z POZ i NFZ. Ale to też może się zmienić, bo o ile opieka koordynowana rzeczywiście zafunkcjonuje, to mogę powiedzieć na przykładzie swojej przychodni, iż leczy się w niej coraz więcej stabilnych chorych przewlekle, na przykład z wyrównanym, niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub niedoczynnością tarczycy, którzy rezygnują ze stałej opieki u kardiologa, diabetologa czy endokrynologa. Może więc nadejdzie taki moment, iż specjaliści w danych dziedzinach będą bardziej skłonni do współpracy z POZ. Oczywiście, zdarza się iż lekarz rodzinny powie pacjentowi: „Poziom zaawansowania choroby jest tak duży, iż widzę wskazanie do stałej opieki poradni specjalistycznej”, i wystawi skierowanie do poradni ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ale będzie tak rzadziej, właśnie dzięki opiece koordynowanej. Dlaczego? Bo do tej pory pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym nie mogłem zlecić ani całodobowego pomiaru ciśnienia, ani na przykład echokardiografii serca. Niemała część chorych leczących się w poradniach kardiologicznych to osoby, które z medycznego punktu widzenia nie powinny trafiać do kardiologa pod stałą opiekę, co najwyżej na konsultację. Oczywiście, lekarzy jest zbyt mało, więc pracy nie zabraknie, tyle iż do kardiologów zaczną trafiać częściej ci pacjenci, którzy rzeczywiście tego potrzebują.
Z dobiegających głosów wynika, iż brakuje sprawnych programów informatycznych niezbędnych do pracy nowego systemu opieki.
– Nie ma i pewnie długo jeszcze nie będzie systemu dla koordynatora – a jest to nowa funkcja – w zakresie wszystkich jego czynności. jeżeli mamy udzielać porad kompleksowych, niezbędny jest plan opieki opracowany przez lekarza, a pomocą w jego realizacji i monitorowaniem zajmuje się właśnie koordynator. Rejestruje on pacjenta np. na zlecone badania diagnostyczne, edukację lub konsultacje w takich terminach, żeby były wykonane przed kolejną wizytą kontrolną u lekarza rodzinnego. W POZ najczęściej nie było do tej pory systemu rejestracji pacjentów z dużym wyprzedzeniem, a sprawdzanie, czy pacjent rzeczywiście zrealizował zlecone świadczenia w uzgodnionym wcześniej terminie, jest nie do zrobienia bez specjalnego programu informatycznego. Dzisiaj zmorą jest następująca sytuacja: mam przeprowadzić kontrolną teleporadę, a pacjent z rozbrajającą szczerością mówi, iż nie zrobił zleconych badań, bo... – tu pada jakaś błaha przyczyna. I choćby nie przeprasza. Zablokował miejsce na badania, zablokował mój czas i nic z tego nie wynikło. Zaczynamy od początku – zlecenie na badania i wizyta u mnie. Bez gwarancji, iż taka sytuacja się nie powtórzy.
Jakie jest z tego wyjście?
– Rolą koordynatora byłoby m.in. monitorowanie, czy pacjent te zlecone badania zrobił, czy nie zrobił. jeżeli nie, to trzeba diagnostykę i teleporadę zaplanować od nowa, ale nie dopuścić do „pustego przebiegu”. Żeby jednak takie monitorowanie zaleceń lekarskich prowadzić na poziomie koordynatora, trzeba mieć program informatyczny. Niestety, nie powstał on choćby przez cztery lata pilotażu POZ PLUS. Nieuchronnie nowe wyzwania organizacyjne będą wywoływały problemy, inicjowały konieczność stworzenia nowych narzędzi informatycznych, ale nie jedynie związanych z wytyczeniem pacjentowi drogi terapeutycznej, także służących do opisania go w systemie, nie tylko w dokumentacji medycznej. Już dziś tworzymy w naszej przychodni grupy dyspanseryjne, w których opisujemy pacjentów, zaznaczamy symbolami, np. czy ma chorobę przewlekłą, czy leczy się u specjalisty, a jeżeli tak, to czy musi, czy też takie jest jego życzenie. Ale wykorzystujemy do tego funkcjonalności naszej aplikacji gabinetowej, które pierwotnie były przeznaczone do innych celów niż opieka koordynowana. Bazujemy na prowizorkach.
Co zrobić, by pacjent nie postrzegał opieki koordynowanej jako gorszą, niespecjalistyczną?
– Lekarz medycyny rodzinnej to taki sam specjalista jak inni w danych dziedzinach. Musimy pacjentom tłumaczyć filozofię i korzyści, jakie mogą mieć z opieki koordynowanej, najlepiej na konkretnych przykładach. Ale tłumaczymy im też, iż jeżeli ich lekarzem prowadzącym jest kardiolog lub diabetolog, to on aktualnie ustala ich plan leczenia; jeżeli zdecydują się, by lekarz rodzinny koordynował ich terapię – zapraszamy. Podsumowując – nic się pacjentowi nie zabiera – może się leczyć zarówno u specjalisty, np. kardiologa, jak i u lekarza rodzinnego. W czasie takiej wizyty lekarz rodzinny może – po zapoznaniu się z wynikami badań, które zlecił konsultujący kardiolog – zaproponować dodatkowe, bo przecież teraz ma większe możliwości. I zdarzy się, iż pacjent, który musiał jeździć do specjalisty na drugi koniec miasta, doceni fakt, iż lekarz rodzinny ma teraz dłuższą listę badań, które może zlecić, nie tylko kardiologicznych, ale także np. endokrynologicznych, oraz listę specjalistów, którzy są jego konsultantami.
To się nie stanie z dnia na dzień, bo wymaga zmiany mentalności.
– Tak, dla wielu pacjentów ciągle my – lekarze POZ – jesteśmy tylko od wystawiania recept i skierowań do poradni specjalistycznych. Nasi pacjenci są, można powiedzieć, specjalistocentryczni. Ich widzenie zmieni się, jeżeli sąsiad im powie albo oni sami zauważą poprawę dostępności do świadczeń, gdy korzystają z opieki koordynowanej, która dysponuje długą listą badań, a do tego jest możliwość skorzystania z edukacyjnej pielęgniarki, lekarza oraz dietetyka i konsultacji ze specjalistą w danej dziedzinie medycyny.
Jeśli zatem opieka koordynowana będzie dobrze funkcjonować, zyskają pacjenci. Ale nie tylko. Większa będzie satysfakcja lekarzy, a także pielęgniarek, rejestratorek – wszystkich, którzy mogą teraz lepiej wykorzystać swoje możliwości.
Wszystko opiera się na wiedzy, a właśnie z powodu jej braku pacjenci mogą czuć się niepewnie w nowym systemie, pytając, dlaczego mają takie, a nie inne zalecenia.
– Działamy na podstawie wytycznych towarzystw naukowych, a są one szczegółowo opisane w tych wszystkich chorobach, które zostały objęte opieką koordynowaną. To jest fundament, na którym prowadzone są ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, czyli wytyczne powiązane z chorobami objętymi opieką koordynowaną. Powstała już pierwsza ścieżka dotycząca diabetologii, przygotowana przez konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej i w dziedzinie diabetologii.
Muszę także podkreślić, iż o tym, czy badanie zostanie wykonane, decyduje lekarz. Oczywiście inicjatywa może wyjść od pacjenta, ale lekarz ma prawo odmówić, jeżeli nie widzi wskazań. W tej sprawie opieka koordynowana niczego nie zmienia. Za to definiujemy problem braku aktualnej wiedzy medycznej u pacjentów. I w tym miejscu pojawia się istotny element opieki koordynowanej, czyli porada edukacyjna. Powinno to być informowanie pacjenta, jak może wesprzeć walkę z chorobą, jak realizować zalecenia lekarskie, ale także właśnie wytłumaczenie, dlaczego lekarz nie zlecił jakiegoś badania. Tym mogłaby się zająć pielęgniarka, do której po bardziej szczegółowe wyjaśnienia lekarz skierowałby pacjenta. Idealnie byłoby, gdyby mogła ona przekazać pacjentowi napisane przystępnym językiem materiały mówiące o jego najważniejszych problemach zdrowotnych i o tym, co on może zrobić, by terapia przebiegała prawidłowo. Nie było do tej pory porad edukacyjnych finansowanych z NFZ, więc przygotowanie takich materiałów zabierze trochę czasu.
Muszę przyznać, iż czasem – gdy spotykam się z kolegami, lekarzami rodzinnymi, właśnie w kontekście wyjaśniania zasad opieki koordynowanej i edukacji – słyszę: „Przecież my to wszystko robimy!”. A słyszę to już od 6 lat, bo założenia opieki koordynowanej powstawały właśnie wtedy w ramach zespołu Banku Światowego, którego byłem członkiem i ekspertem, a także głównym autorem założeń, w tej chwili wchodzących. Oczywiście, zgadzam się z lekarzami rodzinnymi, bo przecież oni zawsze edukowali swoich pacjentów, ale teraz mają dodatkowo możliwość skorzystania z pomocy swojego personelu, przykładowo dietetyka, którego do tej pory nie było w zespole.
Czego jeszcze oczekiwaliby lekarze? Jak powinna się zmieniać opieka koordynowana?
– Wskazane byłoby w dłuższej perspektywie poszerzenie katalogu chorób przewlekłych, którymi i tak lekarz rodzinny się zajmuje, a nie są w tej chwili włączone do opieki koordynowanej. Ale nie wszystko od razu, bo przecież rozpoczęliśmy wieloletni proces, odbudowę kompetencji lekarza rodzinnego. Mówiąc o przyszłym poszerzeniu katalogu, mam na myśli m.in. wybrane choroby układu ruchu, urologiczne oraz gastroenterologiczne. Po diagnozie każdego z tych schorzeń prowadzenie terapii leży w kompetencjach lekarza rodzinnego, a nie ma on jednak wystarczających narzędzi diagnostyczno-konsultacyjnych czy edukacyjnych, żeby to robić.
Czasami dziwię się moim koleżankom i kolegom, iż przyjmują po 40–50 pacjentów dziennie, prowadzą przychodnię i jeszcze chcą wprowadzać opiekę koordynowaną. Taki lekarz powinien mieć deklaracje najwyżej 1500 pacjentów, a ma czasami 3000. I to w sytuacji, gdy starzeją się i lekarze, i ich pacjenci, którzy potrzebują coraz więcej uwagi, również w sprawach doraźnych. W tej sytuacji opieka koordynowana ma zatrzymać tę równię pochylą, na której znajduje się ochrona zdrowia, szczególnie ambulatoryjna. Rozmawiam z młodymi lekarzami i widzę, iż podoba im się ten nowy model organizacyjny, atrakcyjny i dla lekarza rodzinnego, i dla pielęgniarki. Mam więc nadzieję, iż zahamuje on negatywny trend odchodzenia od zawodu i zamykania małych, peryferyjnych przychodni. Jednak sama opieka koordynowana nie zreformuje całej ochrony zdrowia – jest ważnym, ale jednym z elementów koniecznych zmian. Tych działań powinno być więcej.
.
