Brak podpisu lekarza na jednej recepcie oraz nieprawidłowości związane z oznaczeniem osób realizujących recepty to za mało, aby obciążyć aptekę obowiązkiem zwrotu refundacji i karą umowną. Sąd uznał, iż sankcje mogą być uzasadnione przede wszystkim wtedy, gdy naruszenie zagraża środkom publicznym lub dobru pacjenta. W rozpatrywanej sprawie leki trafiły jednak do osób uprawnionych, a dane farmaceutów można było ustalić na podstawie dokumentacji.
Sprawa rozpoznana przez Sąd Okręgowy w Szczecinie dotyczyła konsekwencji uchybień stwierdzonych podczas kontroli realizacji recept refundowanych. Wyrokiem z 16 maja 2023 r. Sąd Rejonowy w Świnoujściu zasądził od na rzecz spółki prowadzącej aptekę 11 812,58 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, a także 4367 zł tytułem zwrotu kosztów procesu. NFZ zaskarżył rozstrzygnięcie w całości, jednak sąd drugiej instancji oddalił jego apelację.
Kontrola wykazała nieprawidłowości na receptach
Narodowy Fundusz Zdrowia skontrolował 150 recept zrealizowanych w aptece i stwierdził kilka rodzajów uchybień. Jedna recepta nie zawierała podpisu wystawiającego ją lekarza. Na 21 receptach występowały natomiast rozbieżności pomiędzy osobą realizującą receptę, wskazaną w jej otaksowaniu, a pieczątką i podpisem znajdującymi się na odwrocie dokumentu.
W części przypadków na rewersie znajdowały się podpis i pieczątka technika farmaceutycznego zestawiającego receptę, ale brakowało podpisu magistra farmacji wydającego produkty lecznicze. Na innych receptach widniały oznaczenia osoby sprawdzającej dokument albo osoby przyjmującej receptę do realizacji. Stwierdzono również przypadek braku podpisu osoby realizującej receptę oraz receptę opatrzoną pieczątką i podpisem osoby wykonującej lek recepturowy.
Sam fakt wystąpienia tych nieprawidłowości zasadniczo nie był przedmiotem sporu. Strony różniły się natomiast w ocenie ich skutków prawnych. Należało rozstrzygnąć, czy uchybienia uzasadniały obciążenie apteki kwotą 8860,93 zł z tytułu zwrotu refundacji wraz z odsetkami oraz kwotą 1822,33 zł kary umownej.
NFZ argumentował, iż sąd pierwszej instancji błędnie dopuścił możliwość stopniowania uchybień przy realizacji recept i niesłusznie uznał stwierdzone nieprawidłowości za nieistotne. Fundusz twierdził również, iż miał wierzytelności, które mogły zostać potrącone z należnościami apteki, oraz kwestionował ocenę dotyczącą sposobu naliczenia kary umownej. Domagał się zmiany wyroku i oddalenia powództwa w całości.
Nie każde naruszenie prowadzi do utraty refundacji
Sąd Okręgowy podzielił ocenę sądu pierwszej instancji. W uzasadnieniu odwołał się m.in. do wyroku Sądu Najwyższego z 21 kwietnia 2010 r., sygn. V CSK 358/09. W orzeczeniu tym przyjęto, iż niewielkie i możliwe do usunięcia uchybienia popełnione przy realizacji recept nie muszą stanowić podstawy odmowy refundacji ceny leków lub wyrobów medycznych. Oznacza to, iż nie każde naruszenie wymaga zastosowania najdalej idącej sankcji w postaci zwrotu wypłaconej refundacji.
– Sąd Najwyższy […] uznał, iż niewielkie, dające się usunąć uchybienia popełnione przy realizacji recept nie stanowią podstawy odmowy refundacji ceny leków lub wyrobów medycznych. W uzasadnieniu tego orzeczenia zaakceptowany został pogląd o istnieniu podstaw do gradacji uchybień w zakresie realizacji recept, a w konsekwencji do przyjęcia, iż nie każde uchybienie musi pociągać za sobą tak daleko idące skutki jak utrata refundacji leku – wyjaśnił Sąd.
Sąd zaznaczył, iż wymagania formalne należy interpretować w ścisłym związku z celem, któremu mają służyć. Regulacje dotyczące realizacji recept mają z jednej strony uszczelniać system refundacji i chronić pieniądze publiczne, a z drugiej zapewniać bezpieczeństwo pacjentów, m.in. poprzez ograniczenie ryzyka realizacji recept wystawionych lub zrealizowanych nieprawidłowo.
W tej sprawie apteka przedstawiła dowody pozwalające ustalić, iż zakwestionowane recepty były autentyczne i zostały wystawione przez osoby uprawnione. Dotyczyło to również recepty pozbawionej podpisu lekarza. Zgromadzony materiał nie wskazywał również, aby refundacja została wykorzystana przez osobę, która nie była do niej uprawniona.
– Dyrektywy wynikające z powyższego judykatu nakazują, aby wszystkie wymagania formalne były interpretowane w ścisłym powiązaniu z celem, któremu ma służyć ich zastrzeżenie. W tym przypadku należy mieć na uwadze, iż powód wykazał się dostateczną inicjatywą dowodową w zakresie udowodnienia, iż recepty obarczone opisanymi wyżej uchybieniami w istocie były autentyczne, wystawione przez uprawnione osoby (nawet w przypadku recepty niezawierającej podpisu), a nadto zaoferowany materiał dowodowy nie pozwala uznać, iż którakolwiek refundacja trafiła do osoby nieuprawnionej. Tymczasem w świetle wykładni celowościowej omawianych przepisów uznać należy, iż tylko takie naruszenia, które godziłyby w szczelność systemu refundacji, a tym samym w budżet Skarbu Państwa, a także uchybienia godzące w dobro pacjenta, uzasadniałyby nałożenie na powoda obowiązku zwrotu refundacji – podsumował Sąd.
Dane osoby wydającej lek można było ustalić
Sąd odniósł się osobno do braku podpisu lekarza oraz podpisu osoby wydającej lek. W przypadku niepodpisanej recepty możliwe było uzupełnienie braku, a także ustalenie tożsamości lekarza, który ją wystawił. Z kolei dane osoby wydającej lek znajdowały się na wydruku otaksowania recepty. Nie istniało więc rzeczywiste ryzyko, iż farmaceuty nie będzie można zidentyfikować albo iż receptę zrealizowała osoba nieuprawniona.
– Sąd okręgowy wskazuje, iż choćby daleko idące uchybienie – w postaci braku podpisu lekarza na recepcie (w jednym przypadku) – oraz braku podpisu na recepcie osoby wydającej lek, nie uzasadnia obowiązku zwrotu refundacji. W pierwszym przypadku istniała możliwość sanowania takiego braku, a nadto ustalenie osoby lekarza wystawiającego. W drugiej sytuacji należy zauważyć, iż na wydruku otaksowania recepty wskazane było imię i nazwisko osoby wydającej lek. Nie zachodzi zatem obawa, iż w przypadku braku podpisu nie będzie możliwe zidentyfikowanie tej osoby, albo iż recepta została zrealizowana przez osobę do tego nieuprawnioną – czytamy w wyroku.
Według sądu podpis osoby wydającej refundowany produkt jest potwierdzeniem realizacji recepty i zwieńczeniem czynności obejmujących jej merytoryczną weryfikację. Sam brak podpisu nie przesądza zatem, iż lek wydano bez wymaganej kontroli. Nie wpływał też w tej sprawie na możliwość ustalenia, czy produkt trafił do pacjenta uprawnionego do refundacji.
Sąd przyjął, iż obciążenie apteki zwrotem równowartości refundacji mogą uzasadniać naruszenia merytoryczne, które bezpośrednio godzą w budżet państwa. Tutaj, mimo stwierdzonych uchybień, można było ustalić dane farmaceuty realizującego receptę, jej treść oraz osobę, której wydano produkt. NFZ miał więc możliwość sprawdzenia, czy publiczne pieniądze zostały przeznaczone na refundację należną osobie uprawnionej. Bezsporne pozostawało przy tym, iż nie doszło do nadużycia.
Potrącenie dokonane przez NFZ było nieskuteczne
W konsekwencji sąd stwierdził, iż nie wystąpiła określona w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji przesłanka pozwalająca NFZ domagać się zwrotu wypłaconej refundacji. Fundusz nie miał zatem podstaw do potrącenia 10 211,99 zł, obejmujących wartość refundacji powiększoną o skapitalizowane odsetki ustawowe za opóźnienie.
– Biorąc powyższe pod uwagę sąd okręgowy uznał, iż nie zaktualizowała się przesłanka z art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji uprawniająca Narodowy Fundusz Zdrowia do żądania zwrotu refundacji, a tym samym pozwany nie był uprawniony do dokonania potrącenia kwoty 10.211,99 zł, na którą składała się wartość refundacji powiększona o skapitalizowane odsetki ustawowe za opóźnienie. Skutek w postaci dokonanego potrącenia tej kwoty uznać należy jako nieskuteczny, bowiem pozwanemu nie przysługiwała wierzytelność tytułem zwrotu nienależnej refundacji – czytamy w orzeczeniu Sądu.
Sąd doprecyzował jednocześnie podstawę prawną roszczenia apteki. W jego ocenie nie należało jej upatrywać w przepisach o bezpodstawnym wzbogaceniu, ponieważ mają one charakter pomocniczy i znajdują zastosowanie dopiero wtedy, gdy nie istnieje inne źródło roszczenia. Skoro potrącenie było bezskuteczne, NFZ przez cały czas pozostawał zobowiązany do wypłaty aptece należnej refundacji na podstawie art. 45 ustawy o refundacji.
Nie było również podstaw do kary umownej
Oddalenie żądania zwrotu refundacji miało także bezpośrednie znaczenie dla kary umownej. Sąd uznał, iż NFZ nie wykazał podstaw do jej naliczenia. Aby kara mogła zostać skutecznie nałożona, konieczne jest określenie obowiązku, którego niewykonanie lub nienależyte wykonanie rodzi odpowiedzialność, a więc wskazanie konkretnego tytułu jej naliczenia.
W ocenie sądu nie można przyjmować, iż każde, choćby najmniejsze uchybienie formalne automatycznie daje Funduszowi prawo do kary. Stwierdzone podczas kontroli nieprawidłowości nie były na tyle poważne, aby uzasadniały obciążenie apteki kwotą 1822,33 zł. Skoro brakowało podstawy do samego naliczenia kary, bez znaczenia stał się spór dotyczący schematy obliczenia jej wysokości.
– Nie można bowiem zgodzić się z założeniem, iż każde, choćby najmniejsze uchybienie formalne, implikuje prawo po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia do naliczenia kary umownej. Tymczasem ten stosunek prawny pomiędzy stronami, choćby w świetle treści § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept – nie został ułożony w sposób jednoznaczny. Sąd odwoławczy ocenia, iż odnotowane w wyniku kontroli uchybienia nie są do tego stopnia rażące, iż uzasadniałyby nałożenie na powoda kary umownej – orzekł Sąd.
Wyrok nie znosi obowiązków formalnych aptek
Orzeczenie nie oznacza, iż wymagania dotyczące wystawiania i realizacji recept można pomijać. Sąd nie zakwestionował istnienia uchybień ani obowiązku przestrzegania zasad dokumentowania wydania leków refundowanych. Przyjął jednak, iż skutki naruszenia powinny być proporcjonalne do jego charakteru oraz realnego znaczenia dla finansów publicznych i bezpieczeństwa pacjenta.
Z uzasadnienia wynika zatem, iż przy ocenie konsekwencji błędu formalnego istotne są m.in. autentyczność recepty, uprawnienie osoby wystawiającej dokument, możliwość ustalenia pracownika realizującego receptę, prawo pacjenta do refundacji oraz brak szkody po stronie systemu. o ile informacje te można wiarygodnie zweryfikować, sam brak podpisu lub rozbieżność w oznaczeniach nie musi automatycznie prowadzić do zwrotu pełnej kwoty refundacji i dodatkowej kary.
Ostatecznie apelacja NFZ została oddalona, a Fundusz, jako strona przegrywająca postępowanie apelacyjne, został zobowiązany także do zwrotu 1800 zł kosztów tej instancji. Wyrok potwierdza, iż sankcje wobec apteki nie powinny być nakładane wyłącznie na podstawie formalnego stwierdzenia nieprawidłowości. Konieczna jest także ocena, czy uchybienie rzeczywiście naruszyło szczelność systemu refundacyjnego, naraziło środki publiczne albo zagroziło interesowi pacjenta.
