W IV kwartale 2025 r. Terenowe Wydziały Kontroli Departamentu Kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadziły łącznie 417 kontroli i czynności sprawdzających. Ich efektem były skutki finansowe przekraczające 22 mln zł. Kontrole dotyczyły m.in. realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ordynacji produktów refundowanych oraz realizacji umów związanych z wydawaniem leków i wyrobów medycznych w aptekach.
Największa część działań kontrolnych dotyczyła realizacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych – w tym obszarze przeprowadzono 194 kontrole. Kolejne 121 postępowań dotyczyło ordynacji produktów refundowanych, natomiast 100 kontroli objęło realizację umów na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych w aptekach i punktach aptecznych. Dwie kontrole odnosiły się do schematy udzielania świadczeń związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
Kontrole realizacji umów
W samym obszarze realizacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w IV kwartale 2025 r. zakończono 96 kontroli. W pięciu przypadkach dotyczyły one jednocześnie dwóch rodzajów świadczeń – leczenia szpitalnego i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Najwięcej kontroli przeprowadzono w zakresie leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – po 31 postępowań w każdym z tych obszarów, co łącznie stanowiło około 65% wszystkich zakończonych kontroli w tym zakresie. Kolejne miejsca zajęły rehabilitacja lecznicza (16 kontroli) oraz opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (8 kontroli).
Wśród skontrolowanych świadczeń znalazło się również leczenie stomatologiczne, którego dotyczyło 9 postępowań kontrolnych, czyli 9,4% wszystkich kontroli realizacji umów o świadczenia zdrowotne zakończonych w analizowanym okresie.
Ponad 22 mln zł skutków finansowych
Łączne skutki finansowe zakończonych kontroli w obszarze świadczeń opieki zdrowotnej wyniosły 22 030 531 zł. Jedna z najwyższych sankcji została nałożona przez Terenowy Wydział Kontroli w Warszawie w związku z kontrolą realizacji umowy w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
Postępowanie dotyczyło hospitalizacji w zakresie otorynolaryngologii, w tym zabiegów szczękowo-twarzowych. Kontrolą objęto 74 świadczenia. Ustalono, iż wszystkie zostały sprawozdane do rozliczenia w nieprawidłowych grupach JGP w związku z błędnym raportowaniem procedury „osteoplastyka wielu kości czaszki twarzowej”. Ponadto w 59 przypadkach rozpoznanie zasadnicze wykazane w sprawozdaniach nie znajdowało potwierdzenia w dokumentacji medycznej. W efekcie NFZ nałożył na podmiot kontrolowany sankcję w wysokości ponad 2,16 mln zł.
Najczęstsze nieprawidłowości
Z danych Departamentu Kontroli wynika, iż katalog najczęściej stwierdzanych nieprawidłowości pozostaje podobny jak w poprzednich okresach. Kontrolerzy wskazywali przede wszystkim na problemy związane z organizacją udzielania świadczeń oraz dokumentacją medyczną.
W wielu przypadkach stwierdzano nieudzielanie świadczeń w czasie wskazanym w umowie, co skutkowało ograniczeniem dostępności dla pacjentów. Pojawiały się również nieprawidłowości dotyczące braku aktualizacji danych personelu wskazanego w umowie z NFZ-em oraz niespełnienia warunków określonych w przepisach lub kontrakcie w zakresie organizacji udzielania świadczeń.
Istotną grupę uchybień stanowiły także błędy w sprawozdawczości, w tym nieprawidłowe raportowanie rozpoznań ICD-10 lub procedur ICD-9, a także wykazywanie w raportach świadczeń, których wykonanie nie znajdowało potwierdzenia w dokumentacji medycznej. Kontrole ujawniały również przypadki prowadzenia dokumentacji medycznej z naruszeniem obowiązujących przepisów oraz udzielania świadczeń w miejscu innym niż wskazane w umowie z NFZ-em.
Choć leczenie stomatologiczne nie było jednym z najczęściej kontrolowanych zakresów świadczeń, raport potwierdza, iż kluczowym obszarem zainteresowania kontrolerów pozostają dokumentacja medyczna, sprawozdawczość oraz zgodność realizacji świadczeń z warunkami umowy.
Źródło: https://www.nfz.gov.pl/