#NaJakąRanę opatrunek ze srebrem?

Srebro nazywane jest naturalnym antybiotykiem ze względu na swoje adekwatności bakteriobójcze i grzybobójcze. Posiada adekwatności bójcze wobec 150 szczepów bakterii tlenowych i beztlenowych. Na rynku dostępnych jest jednak wiele opatrunków z różnymi związkami srebra. Sprawdź, kiedy stosować opatrunek ze srebrem, jakie są zalecenia oraz przeciwwskazania.

Opatrunki ze srebrem stosuje się między innymi na zakażone owrzodzenia żylne podudzi, owrzodzenia w przebiegu stopy cukrzycowej oraz odleżyny. Dodatkowo środki te można wykorzystać do leczenia oparzeń (z wyjątkiem oparzeń rozległych). Większość z nich przeznaczona jest na rany z wysiękiem średnim do dużego lub wymaga aktywacji przy stosowaniu na rany suche i z małą ilością wysięku. Niektóre opatrunki ze srebrem wymagają jednak chłonącego wysięk opatrunku wierzchniego.

Rodzaje związków srebra i opatrunków ze srebrem

W praktyce klinicznej w leczeniu ran najczęściej wykorzystywane są związki srebra – jony srebra (Ag+), srebro nanokrystaliczne (Ag-), srebro metaliczne i srebro drobnocząsteczkowe (Ag0), siarczan srebra (AgSO4) i sulfadiazyna srebra. Srebra Ag- i AgSO4 są nośnikami leków i są wysoko reaktywne (nie należy łączyć ich z innymi antyseptykami). Każdy związek srebra wydziela jony srebra, które są aktywowane przez wysięk w ranie. Jednak zależnie od opatrunku, po aplikacji do rany, srebro działa w różnych miejscach i wymaga opatrunku wtórnego.

Na rynku dostępne są opatrunki ze srebrem zawierające:

• jony srebra zawieszone w karboksymetylocelulozie – działają wyłącznie w strukturze opatrunku, również w połączeniu z kwasami EDTA, które obniżają pH łożyska rany; srebro aktywuje się w trakcie żelowania; te opatrunki wskazane są na rany z wysiękiem średnim do dużego;
• jony zawieszone w alginianach – aktywują się w trakcie żelowania oraz jako aerosole, działają natychmiast; działają na poziomie wysięku; wskazane na rany z wysiękiem średnim do dużego;
• srebro metaliczne – aktywuje się w czasie około 30 minut, wydziela jony w kontakcie z wysiękiem w łożysku rany; wskazane jest na przetoki, rany z wysiękiem średnim do dużego;
• srebro nanokrystaliczne – wchłania się do tkanek, utleniając się w wysięku i już w tkankach zaczyna wydzielać jony srebra, zwiększając swoją siłę bójczą. Dodatkowo wywołuje stres oksydacyjny, ale kumuluje się w tkankach, działa przeciwwirusowo, zmniejsza masę biofimu i zapobiega powstawaniu biofilmu; wskazane na przetoki, kieszenie, rany z wysiękiem średnim do dużego;
• siarczan srebra – aktywuje się w czasie około 30 minut, wnika do tkanek i wydziela jony srebra; kumuluje się w tkankach jako srebro nieaktywne;
• sulfadiazyna srebra w kremie – wydziela jony srebra; jest połączeniem azotanu srebra i sulfadiazyny, która wywołuje cytotoksyczność dla tkanek, a więc opóźnia gojenie ran. Srebro działa wyłącznie w wysięku, a do tkanek wchłania się toksyczna sulfadiazyna, która wywołuje oporność krzyżową bakterii na sulfonamidy, antybiotyki oraz na srebro. Sulfadiazynę srebra należy stosować wyłącznie profilaktycznie, np. na czas transportu chorego oparzonego do specjalisty leczenia oparzeń. Sulfadiazyna srebra wskazana jest na rany suche i z małą ilością wysięku.

Bez względu na rodzaj zastosowanego związku srebra, o ile jest on zawieszony w strukturze pianki, działa wyłącznie w strukturze opatrunku, podobnie jak związki srebra zawieszone w węglu aktywnym.

Jak działają opatrunki ze srebrem?

Opatrunek ze srebrem działa dwutorowo. Po pierwsze blokuje rozmnażanie się bakterii, a po drugie prowadzi do uszkodzenia błony komórkowej bakterii, co w konsekwencji prowadzi do wyeliminowania patogenów. Srebro wykazuje działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybiczne – opatrunki z ich wykorzystaniem chronią ranę przed infekcjami, przyśpieszają proces gojenia się rany i regeneracji skóry.

Działanie bójcze srebra zależy jednak od związków zastosowanych w opatrunku. Jony srebra uszkadzają błonę komórkową bakterii, powodując wypływ cytoplazmy. W przypadku srebra zawieszonego w karboksymetylocelulozie i alginianach, działa ono podczas żelowania opatrunku, a od ilości wysięku zależy tempo wydzielania się jonów. Srebro nanokrystaliczne natomiast wnika do komórek bakterii i rozrywa je od środka oraz wchłania się do tkanek natychmiast po aplikacji – po około 5 minutach tkanki są wysycone srebrem w promieniu 1 cm od opatrunku. W przypadku srebra nanokrystalicznego udowodniono również dodatkowe działanie przeciwnowotworowe, co rekomenduje jego zastosowanie w ranach nowotworowych. Sulfadiazyna srebra z kolei skutecznie zmniejsza obciążenie bakteryjne w obrębie rany i ogranicza kliniczne objawy zakażenia. Działanie antybakteryjne srebra ma charakter wielokierunkowy – cząsteczki srebra niszczą białka i enzymy bakterii, oddziałują na ich DNA oraz blokują dopływ tlenu do komórek.

Srebro rzadko wywołuje alergię (występuje głównie u chorych z alergią na metale), a w piśmiennictwie tylko raz opisano wytworzenie się oporności bakterii wobec srebra.

Kiedy stosować opatrunek ze srebrem?

Srebro może być stosowane wyłącznie przy ewidentnych objawach zakażenia i na ograniczone powierzchnie do 14 dni. Nie zaleca się stosowania srebra bez objawów zakażenia i po ich likwidacji. o ile w ciągu 72 godzin nie uzyskuje się redukcji objawów zakażenia, należy odstawić srebro i zmienić je na inny antyseptyk.

Dla skutecznego działania srebra niezbędne jest kwaśne środowisko rany (z wyjątkiem opatrunku zawierającego kwasy EDTA – obniża pH wysięku do lekko kwaśnego) oraz wysięk (dla Ag+ i Ag- w ilości średniej do dużej, dla AgSO4 – w ilości małej do średniej). Srebro jonowe, metaliczne i siarczan srebra unieczynniają się przez kontakt z białkiem w wysięku i białkiem błonowym bakterii w ranach przewlekłych, dlatego związek powraca do nieaktywnej formy srebra AgO. Jony srebra mogą również tracić adekwatności bójcze pod wpływem światła i podwyższonej temperatury tkanek. Z kolei srebro nanokrystaliczne jest unieczynniane znacznie wolniej niż jony, ponieważ nie reaguje z białkami bakteryjnymi, ale uszkadza je, a jony wydziela dopiero po uszkodzeniu komórki poprzez wywołanie stresu oksydacyjnego. Ponadto dawka bójcza i dawka toksyczna srebra nanokrystalicznego są znacznie niższe niż srebra jonowego. Srebro w kremie z sulfadiazyną srebra jest niestabilne i uwalnia ekstremalnie wysokie początkowe stężenie jonów srebra w ranie, które gwałtownie spada poniżej wartości terapeutycznej. Krem jest preparatem krótko działającym, a srebro wykazuje działanie powierzchniowo czynne. Ag, łącząc się z białkami i chlorkiem tkankowym w wysięku, powraca gwałtownie do nierozpuszczalnej i nieaktywnej formy A0. Jony srebra Ag+ emitowane z sulfadiazyny i azotanu srebra aktywnie wiążą się z białkami bogatymi w cysteinę na brzegach rany oraz znacznie obniżają poziom leukocytów (WBC) i granulocytów

Jak stosować opatrunek ze srebrem i kiedy należy go zmienić?

Opatrunek może być przycinany do rozmiaru rany oraz rozmiarów opatrunku wtórnego. Przed nałożeniem opatrunku na ranę należy oczyścić dzięki środka specjalistycznego, zgodnie z zaleceniami producenta. Następnie materiał można nałożyć bezpośrednio na ranę. Po aplikacji opatrunek należy zabezpieczyć jałową warstwą chłonną, np. opatrunkiem piankowym, czy chłonnym. Opatrunek wtórny należy umocować na skórze, np. przylepcem medycznym lub bandażem mocującym

W zależności od rodzaju związku srebra i rodzaju zastosowanego opatrunku – należy mieć na uwadze czas, w jakim opatrunek może pozostać w ranie:

• karboksymetyloceluloza i alginiany – do 7 dni lub do pełnego zżelowania, opatrunki zastosowane w profilaktyce zakażeń w leczeniu oparzeń zmienia się co 14 dni;
• srebro metaliczne – do 7 dni;
• srebro nanokrystaliczne – do 3 lub 7 dni (w zależności do rodzaju opatrunku);
• siarczan srebra – do 7 dni.
• sulfadiazyna srebra – do 8, maksymalnie 12 godzin (zmieniać 2-3 razy dziennie).

Jakie są przeciwwskazania do zastosowania opatrunku ze srebrem?

Przeciwwskazaniami do zastosowania opatrunków ze srebrem są:

• rany suche,
• rany bez cech infekcji,
• alergia na metale,
• wcześniejsze leczenie enzymami,
• ciąża i laktacja,
• leczenie przez radioterapię,
• badanie MRI,
• duże powierzchnie ran.

Ponadto srebro należy bardzo ostrożnie stosować w przypadku ran u dzieci. Srebra nie wolno łączyć z jodopowidonem oraz solą fizjologiczną (tworzy osady chlorkowe AgCl). Należy również ostrożnie podchodzić do łączenia srebra z podchlorynami (również zawierają chlor).

Artykuły z cyklu #NaJakąRanę powstały dzięki wsparciu merytorycznemu udzielonemu przez pielęgniarkę, specjalistkę w leczeniu ran – dr Elżbietę Szkiler.

Przeczytaj poprzedni tekst z cyklu #NaJakąRanę:

Źródła:

• Szkiler E., Kucharzewski M., Banasiewicz T., Krasowski G., Chrapusta A., Bartoszewicz M., Konrady Z., Mirosz A., Rybak Z., „Właściwości i zastosowanie opatrunków zawierających srebro” w „Forum Leczenia Ran”, 2021;2(1):49-65
• Szkiler E., „Technologia więcej niż srebro w leczeniu biofilmu” w „Forum Leczenia Ran”, 2021;2(3):117–122