System wystawiania i realizacji recept w Polsce od lat przypomina skomplikowany labirynt prawny. Gubią się w nim nie tylko pacjenci, ale też lekarze i farmaceuci. Nadzieją na uzdrowienie tej sytuacji ma być nowa Ustawa o Receptach przygotowana przez Ministerstwo Zdrowia. Pod koniec kwietnia resort przesłał jej projekt w ramach prekonsultacji do organizacji branżowych. Otrzymała go również Naczelna Rada Lekarska, która kilka dni temu opublikowała swoje stanowisko na ten temat. Diagnoza postawiona przez NRL nie pozostawia jednak złudzeń. Zdaniem lekarzy projekt w obecnym kształcie zawiera rażące braki. Ignoruje też najważniejsze zagrożenia systemowe, a pod względem techniczno-legislacyjnym roi się w nim od błędów.
Poniżej przedstawiamy szczegółową analizę uwag samorządu lekarskiego. Wynika z niej, iż jednej NRL strony popiera samą ideę uporządkowania przepisów, z drugiej zaś bije na alarm w kwestii bezpieczeństwa pacjentów i nakładania na medyków kolejnych warstw biurokracji.
Idea jest słuszna…
Jednym z nielicznych elementów projektu, który zyskał zdecydowaną i pełną aprobatę Naczelnej Rady Lekarskiej, jest sama koncepcja skonsolidowania w jednym akcie prawnym przepisów dotyczących wystawiania i realizacji recept. w tej chwili są one rozproszone w ogromnej liczbie ustaw i rozporządzeń. Lekarze, chcąc legalnie i prawidłowo wystawić receptę, muszą lawirować pomiędzy zapisami m.in. Prawa farmaceutycznego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustawy o refundacji leków, a choćby ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii czy o zapobieganiu zakażeniom.
– w tej chwili istotne kwestie związane z wystawianiem i realizacją recept znajdują się w zbyt wielu różnych aktach prawnych (…). Przeciętny użytkownik systemu opieki zdrowotnej nie ma najmniejszych szans na zapoznanie się z całokształtem regulacji prawnej w obszarze recept. Z tej przyczyny Naczelna Rada Lekarska zdecydowanie popiera propozycję stworzenia jednego aktu prawnego ustawy o receptach, w której uregulowane zostaną wszystkie najważniejsze aspekty związane w wystawianiem i realizacją recept – podsumowuje NRL w swoim stanowisku.
Jednak na tym entuzjazm samorządu się kończy. Diabeł, jak zwykle, tkwi w szczegółach ministerialnego projektu.
Receptomaty pod lupą. NRL zarzuca ministerstwu bezczynność
Najcięższy zarzut, jaki Rada stawia projektodawcom, dotyczy całkowitego zignorowania problemu tzw. receptomatów. Chodzi o komercyjne podmioty internetowe, które masowo sprzedają recepty na podstawie automatycznych ankiet online. Bez jakiegokolwiek realnego i bezpośredniego kontaktu lekarza z pacjentem w czasie rzeczywistym.
NRL przypomina, iż we wrześniu 2024 roku Ministerstwo Zdrowia opublikowało raport Zespołu ds. Preskrypcji i Realizacji Recept, który jasno wskazywał kierunek zmian: stworzenie systemowych blokad chroniących przed patologiami w telemedycynie. Tymczasem nowy projekt ustawy milczy w tej sprawie.
– Porównując zakres przedstawionego projektu ustawy o receptach z ustaleniami Raportu, Naczelna Rada Lekarska zwraca uwagę, w projekcie ustawy nie podjęto próby walki ze zjawiskiem funkcjonowania tzw. receptomatów, czyli podmiotów, których działalność skupia się wyłącznie lub w przeważającej mierze na przygotowaniu ankiet do wypełnienia, a następnie wystawieniu recepty na podstawie treści ankiety przesłanej dzięki środków porozumiewania się na odległość… – czytamy w stanowisku NRL.
Samorząd lekarski nie ogranicza się wyłącznie do krytyki i proponuje konkretne, gotowe rozwiązanie prawne. Zgodnie z propozycją NRL, wystawienie recepty przez telefon czy internet powinno być dopuszczalne tylko wtedy, gdy jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta oraz gdy dochodzi do rzetelnego wywiadu medycznego. Co kluczowe, samorząd domaga się wprowadzenia zapisu, według którego:
- Wywiad medyczny nie może być ograniczony do samej ankiety online.
- Teleporady nie mogą służyć do wystawiania recept na leki silnie działające, odurzające i psychotropowe, chyba iż chodzi o udokumentowaną kontynuację leczenia.
- Podmioty działające wyłącznie w trybie teleporady (z wyłączeniem np. teleradiologii czy telediagnostyki) powinny spotkać się z odmową wpisu lub wykreśleniem z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą.
Refundacja leków: Lekarz to nie urzędnik skarbowy
Kolejną osią sporu jest obowiązek określania przez lekarzy poziomu odpłatności (stopnia refundacji) przepisywanych leków. NRL od lat podtrzymuje stanowisko, iż absorbwanie uwagi medyka kwestiami finansowymi i urzędowymi odciąga go od jego adekwatnej roli.
– Celem pracy lekarza jest postawienie prawidłowej diagnozy i jeżeli względy medyczne tego wymagają przepisanie pacjentowi leków, natomiast kwestia, w jakim stopniu ze środków publicznych jest pokrywana cena przepisanego pacjentowi leku, nie powinna znajdować się w obszarze zainteresowania lekarza, a już na pewno nie powinna być źródłem jego odpowiedzialności finansowej… – twierdzą lekarze.
Ministerialny projekt wprowadza co prawda w art. 19 model zmierzający do automatyzacji tego procesu poprzez specjalne narzędzie informatyczne i wyłącza odpowiedzialność lekarza za jego błędy, ale – zdaniem NRL – przepisy te są zbyt lakoniczne.
Naczelna Rada Lekarska żąda doprecyzowania przepisów tak, aby system informatyczny oczekiwał od lekarza odpowiedzi na maksymalnie dwa pytania ściśle kliniczne. Resztę danych (wiek, dodatkowe uprawnienia) system powinien zaciągać automatycznie. Co więcej, dane wpisane raz (np. informacja o niewydolności serca i frakcji wyrzutowej poniżej 50%) powinny stale zapisywać się w systemie P1, by pacjent automatycznie zachowywał uprawnienia do refundacji przy kolejnych wizytach, bez konieczności ponownego przeklikiwania tych samych formularzy przez lekarza.
Stop dla kodów ICD na receptach
Ogromne kontrowersje wzbudził art. 14 ust. 1 pkt 5 projektu ustawy, nakładający na lekarzy obowiązek każdorazowego wpisywania na recepcie rozpoznania chorobowego według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD).
Samorząd lekarski zaopiniował ten pomysł skrajnie negatywnie. Wskazano, iż wymóg ten drastycznie wydłuży procedurę ordynacji leków, zwłaszcza w przypadku pacjentów cierpiących na wiele schorzeń jednocześnie. Ponadto, zmuszanie lekarza do umieszczania szczegółowych kodów chorób na dokumencie recepty budzi poważne wątpliwości natury etycznej i prawnej, naruszając bezpośrednio przepisy o ochronie danych osobowych pacjentów (RODO) oraz godząc w fundamentalny obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej.
Recepty roczną muszą zostać…
Pozytywnie natomiast oceniono decyzję resortu o utrzymaniu tzw. recept rocznych. Zgodnie z projektem, lekarz może przepisać pacjentowi dawkę leku na maksymalnie 360 dni stosowania, co w dobie ograniczonego dostępu do lekarzy specjalistów i przy stabilnym stanie zdrowia pacjenta jest rozwiązaniem racjonalnym.
NRL popiera także zachowanie tradycyjnych recept papierowych w określonych sytuacjach (brak dostępu do systemów teleinformatycznych, recepty pro auctore dla samego lekarza oraz pro familiae dla jego najbliższych). Medycy postulują jednak usunięcie przepisu ograniczającego wielkość ordynowanego leku na recepcie papierowej do najmniejszego opakowania w przypadku recept dla siebie i rodziny. O ile takie obostrzenie ma sens przy awarii systemu w placówce, o tyle dla lekarzy wystawiających recepty bliskim jest to zbędne utrudnienie.
Medycy chwalą również sztywne usankcjonowanie adnotacji „nie zamieniać” (NZ). Projekt blokuje dotychczasowe próby osłabiania tej dyspozycji przez farmaceutów – zamiana leku z adnotacją „NZ” w aptece będzie możliwa wyłącznie w przypadku całkowitego braku dostępności preparatu i to tylko za wyraźną zgodą lekarza wystawiającego.
Konflikt o kompetencje aptek…
NRL kategorycznie sprzeciwia się zapisom art. 46 projektu, które zmierzają do rozszerzenia świadczeń zdrowotnych udzielanych w aptekach. O ile samorząd akceptuje opiekę farmaceutyczną oraz szczepienia ochronne realizowane przez farmaceutów, o tyle otwieranie furtki do prowadzenia w aptekach programów polityki zdrowotnej, pilotaży i innych bliżej nieokreślonych świadczeń uważa za wkraczanie w kompetencje stricte lekarskie.
– Naczelna Rada Lekarska sprzeciwia się poszerzeniu zakresu świadczeń zdrowotnych udzielnych w aptekach poza dotychczasowe prawo do świadczeń zdrowotnych w ramach sprawowania opieki farmaceutycznej, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty oraz przeprowadzania szczepień ochronnych. Nie znajduje uzasadnienia poszerzenie tego zakresu o realizowanie programów polityki zdrowotnej, programów zdrowotnych, programów pilotażowych oraz udzielanie innych (na razie bliżej nieokreślonych) świadczeń zdrowotnych, które zostaną wskazane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia – czytamy w stanowisku.
Kontrowersyjny limit 60 dni i recepta kontynuowana
Krytyce poddano także art. 24 ust. 5. Zgodnie z nim, jeżeli pacjent realizuje receptę w części przekraczającej 60-dniowe zapotrzebowanie, to za tę nadwyżkową część musi zapłacić 100% ceny (traci refundację).
– Rozumiejąc kierunkową intencję ustawodawcy, aby nie wykupywać nadmiernych ilości leków „na zapas” pozbawiając tym samym innych pacjentów możliwości wykupienia leków, które są trudno dostępne, wydaje się jednak, iż rozwiązania przyjęte w tym przepisie jest nadmiernie rygorystyczne – czytamy w stanowisku NRL.
Wątpliwości budzi też art. 41 ust. 2 wprowadzający zasadę, iż recepta kontynuowana może być wystawiona automatycznie, chyba iż lekarz z góry zastrzeże w Internetowym Koncie Pacjenta (IKP) zakaz takiej kontynuacji. NRL uważa, iż powinno być dokładnie odwrotnie: kontynuacja powinna wymagać świadomej, aktywnej zgody i adnotacji lekarza prowadzącego, a nie braku jego sprzeciwu.
System wczesnego ostrzegania
Na sam koniec Naczelna Rada Lekarska przedstawiła propozycję rozwiązania, które w jej ocenie realnie wpłynie na uszczelnienie systemu i bezpieczeństwo farmakoterapii. Otóż medycy chcą wdrożenia mechanizmu informatycznego, który w czasie rzeczywistym wysyłałby alert do osoby wystawiającej oraz wydającej leki.
System, po zweryfikowaniu numeru PESEL, miałby informować, czy pacjent nie otrzymał bądź nie wykupił w ostatnim miesiącu dawek leków (szczególnie z grupy beta-blokerów lub środków odurzających) drastycznie przekraczających zalecone, bezpieczne dawkowanie. Zapobiegłoby to groźnemu dla życia zjawisku tzw. doctor shoppingu, czyli wyłudzaniu tych samych silnych preparatów od kilku różnych lekarzy jednocześnie.
Przedstawione przez Naczelną Radę Lekarską stanowisko dowodzi, iż intencja Ministerstwa Zdrowia była słuszna, ale wykonanie okazało się dalece niesatysfakcjonujące. Skonsolidowanie przepisów w jedną ustawę to krok milowy, na który środowisko medyczne czekało od dawna. Nie może ono jednak odbywać się kosztem przymykania oczu na patologie internetowych receptomatów, wprowadzania tylnymi drzwiami uciążliwej biurokracji w postaci kodów ICD czy publikowania aktu prawnego z tak gigantyczną liczbą błędów redakcyjnych i logicznych.
