Na ile jesteśmy gotowi na przyznawanie się do błędów

Powinniśmy promować te placówki medyczne, które oferują jakość na najwyższym poziomie. Te, które realizują procedury zgodnie ze standardami, gdzie jest najmniej powikłań, najmniej reoperacji, gdzie jest adekwatnie postawiona diagnoza, adekwatnie przeprowadzony cały proces leczniczy, jest najmniej zdarzeń niepożądanych. Gdzie na samym końcu pacjent wyraża pozytywne opinie na temat całego procesu leczenia i jest zadowolony z opieki – mówi Bartłomiej Chmielowiec, rzecznik Praw Pacjenta.

Pana pierwsze skojarzenie z ideą value-based healthcare?

Bartłomiej Chmielowiec – Pierwsze skojarzenie jest związane z ustawą o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. I to jest bardzo pozytywne skojarzenie, związane z sukcesem, jakim było uchwaleniem tej ustawy. Pozostaje kwestia dotycząca wprowadzenia w życie jej postanowień. Wyzwaniem jest to, by sprawnie wdrożyć przepisy ustawy i wprowadzić efektywne mechanizmy związane ze zbieraniem danych, określeniem wskaźników i mierników jakości oraz konsekwentną poprawą działania podmiotów i systemu. Jakość wreszcie rozumiemy szeroko, jej aspekty obiektywne i subiektywne – obejmuje nie tylko wyniki kliniczne – efektywność i bezpieczeństwo, ale również zarządzanie podmiotami i procesami oraz jakość widzianą oczami pacjenta.
Tak budujemy wartość. Jednocześnie chcemy, umożliwić porównanie podobnych placówek medycznych i ich konkurencję w przestrzeni jakości, dając pacjentowi możliwość ich wyboru. Gdzie to możliwe, powinniśmy też odchodzić od modelu fee-for-service, czyli płacenia za wykonanąusługę, który nie daje zachęt do dbałości o jakość. Jesteśmy na bardzo wczesnym etapie realizacji value-based healthcare. Choć warto pamiętać, iż żadne państwo jeszcze takiego systemu nie wdrożyło w pełni – to jest idea, a nie gotowe rozwiązanie. Te musimy stworzyć sami.

– W Polsce wspomniana przez Pana fee-for-service jest jednak dominującą formą płacenia. Każdy szpital dostaje tyle samo pieniędzy, niezależnie od jakości. Rolą Rzecznika Praw Pacjenta jest pilnowanie, żeby za pieniądze, które mamy w systemie ochrony zdrowia, polscy pacjenci dostali maksymalnie dużo. Czy RPP jest zadowolony z wartości, którą dostają polscy pacjenci?

– Nie, nie jestem zadowolony i trudno być, bo pozostało wiele do zrobienia przed nami. Wartość i jakość są nierozerwalnie związane z bezpieczeństwem. Codziennie otrzymujemy sygnały wskazujące na to, iż z tą wartością i jakością nie jest najlepiej, jeżeli chodzi o system ochrony zdrowia. Ale jeżeli spojrzymy na to, co do tej pory udało się zrobić w Polsce, to kilka elementów już mamy. To jest uchwalenie ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta, dzięki której będziemy zbierać dane, a następnie je analizować. Moim zdaniem, w pewnym momencie wykreujemy wśród placówek medycznych, ale również wśród pacjentów, modę na konkurencję w oparciu o jakość. Bo to za nią chcemy płacić.

Po drugie, coraz szerzej wdrażamy opiekę koordynowaną. Dziś opieka koordynowana rozwija się w podstawowej opiece zdrowotnej, rozwijamy Krajową Sieć Onkologiczną i Krajową Sieć Kardiologiczną. Myślę, iż przed nami pozostało kwestia ustalenia, jak w przyszłości powinniśmy umiejscowić w systemie instytucję Rzecznika Praw Pacjenta.
Do tej pory byliśmy instytucją, która reagowała na różnego rodzaju sygnały, czy też wskazywała na pewnego rodzaju zalecenia. Ale te dwie ustawy: o jakości i bezpieczeństwie pacjenta oraz nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dają nam również mocną podstawę do większej odpowiedzialności za bezpieczeństwo pacjentów w Polsce.

– Wspomniał Pan o zbieraniu danych, by móc uzyskiwaną wartość zmierzyć, ocenić, a następnie wycenić. Nie mamy powszechnego systemu rejestrów, zbierania danych, które pozwalałyby porównać skuteczność leczenia w poszczególnych placówkach medycznych czy jakość zabiegów wykonywanych przez różnych lekarzy. Pacjent też tego nie wie. Czy powinniśmy teraz skupić się na budowaniu systemowego zbierania danych o leczeniu?

– Wiele danych już zbieramy. Pytanie, czy są to odpowiednie dane do systematycznej oceny jakości, by móc z nich wyprowadzać odpowiednie wnioski. Wracam do ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Idea była taka, żeby zbierać dane w sposób wystandaryzowany, by potem móc je porównywać, analizować i podejmować w oparciu o nie konkretne działania.
Tu jest duża rola po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia, który tych danych ma najwięcej i przez cały czas je będzie zbierał przy okazji finansowania świadczeń. Ale jest tu też rola dla Rzecznika Praw Pacjenta, żeby dokonywać analizy danych pod kątem zdarzeń niepożądanych i bezpieczeństwa pacjenta. To musi być zaplanowany proces, który w efekcie pozwoli na porównanie poszczególnych placówek. Na tej podstawie powinniśmy płacić więcej tym, którzy najlepiej świadczą usługi zdrowotne, a jednocześnie musimy zakomunikować pacjentom, iż mogą zagłosować nogami, czyli wybierać te placówki, które mają jakość postawioną na pierwszym miejscu. A z tym przez cały czas jest bardzo różnie.

– Nie zbudujemy rejestrów, systemu opartego o wartość, o ile lekarze będą obawiali się ujawniania pewnych zdarzeń, wykonanych niezgodnie ze sztuką. Bez otwartego stosunku do zgłaszania i gotowości do porównywania się między szpitalami tej wartości nie zmierzymy.

– Zgoda, to jest szersze wyzwanie: na ile jesteśmy gotowi na przyznawanie się do błędu, do nieprawidłowości, do pokazywania swoim przełożonym, iż coś źle funkcjonuje. Z jednej strony jest zadaniem dla ustawodawcy, żeby umożliwić personelowi medycznemu zgłaszanie tego typu sytuacji z gwarancją, iż nie poniosą konsekwencji za samo zgłoszenie. Z drugiej, to jest rola dyrektorów placówek szpitalnych, żeby w takich sytuacjach stawali po stronie pracowników, dbając o ich samopoczucie w miejscu pracy. Zaś naszą rolą jako społeczeństwa jest promowanie tego typu postaw. Zresztą sami jako pacjenci niejednokrotnie machamy ręką i nie zgłaszamy pewnego rodzaju nieprawidłowości, których doświadczamy w codziennych kontaktach z opieką zdrowotną, choć powinniśmy.

– Jak płacić w zależności od jakości? Jak zbudować system, w którym płacimy za efekty? Czy w polskim systemie są już zalążki tego typu mechanizmów?

– Myślę, iż powinniśmy promować te placówki, które oferują jakość na najwyższym poziomie. Tak się dzieje, kiedy procedura w placówce medycznej jest realizowana zgodnie ze standardami, w oparciu o najwyższą jakość, gdzie jest najmniej powikłań, mniej reoperacji, gdzie jest adekwatnie postawiona diagnoza, adekwatnie przeprowadzony cały proces leczniczy, jest najmniej zdarzeń niepożądanych i na samym końcu pacjent wyraża pozytywne opinie na temat całego procesu leczenia i jest zadowolony z opieki. W taki sposób powinniśmy promować najwyższą jakość, oczywiście patrząc przez pryzmat poniesionych kosztów, zarówno jeżeli chodzi o świadczone usługi, jak i prowadzoną politykę lekową.

– Czy w naszym systemie obecne przepisy pozwalają nam na takie finansowanie jakości? Bo jednak mamy system fee-for-service, płacimy za wycenione świadczenie. Wprowadzenie VBHC oznaczałoby konieczność dokonania rewolucji?

– W artykule 5. ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta jest przepis, który będzie pozwalał prezesowi NFZ dokonywać korekt. Zresztą wiemy, iż w praktyce takie korekty były dokonywane poprzez wskaźniki korygujące, ale to działanie było kwestionowane przez Najwyższą Izbę Kontroli. NIK wskazywała, iż brak jest podstaw prawnych dla prezesa NFZ do stosowania takich korekt. Ustawa o jakości daje prezesowi Funduszu taką podstawę prawną. Teraz przed nami wyzwanie, by ją odpowiednio wypełnić treścią. Wdrożenie rozwiązań tej ustawy będzie fundamentem podnoszenia jakości opieki.

– Słyszymy, iż sukcesem naszego systemu ochrony zdrowia jest to, iż wydajemy znacznie więcej pieniędzy na świadczenia medyczne. Z drugiej strony NFZ wydając coraz więcej pieniędzy, kupuje za te pieniądze adekwatnie taką samą liczbę świadczeń. Co jest nie tak?

– Przede wszystkim ulega zmianie struktura świadczeń – w części jest to wynik epidemii COVID-19. Ocena tego, co jest finansowane, jest niejednoznaczna. Musimy mieć też na uwadze wycenę świadczeń i jak wynagradzamy pracę ludzi. Musimy jednocześnie pamiętać, iż starzejmy się jako społeczeństwo i patrząc na inne kraje chyba nigdy nie osiągniemy stanu, gdzie jest wystarczająca ilość środków na zapewnienie pełnego dostępu do świadczeń zdrowotnych i gdzie każdy będzie miał zapewniony dostęp do dowolnego wybranego świadczenia.

Pieniędzy zawsze będzie za mało, a w dążeniu do value-based healthcare – nie stać nas na bylejakość. Powinniśmy starać się wprowadzać takie rozwiązania, w których po pierwsze będziemy płacili za całość procesu zdrowotnego, za całą jednostkę chorobową, nie tylko za poszczególne etapy, a po drugie, będziemy premiowali te placówki, które stawiają na jakość.
Zresztą mamy pozytywne przykłady takich placówek, które zwiększają z roku na rok liczbę świadczonych usług wysokiej jakości. To w konsekwencji będzie z czasem prowadziło do restrukturyzacji świadczeń. Przypomnę, iż po to była tworzona mapa potrzeb zdrowotnych, żebyśmy mogli zaplanować struktury udzielania świadczeń. Po to też wprowadzamy rozwiązania związane z opieką koordynowaną.

– Jest Pan optymistą, jeżeli chodzi o budowanie systemu opartego o wartości?

– Umiarkowanym. To nie nastąpi gwałtownie i jest długotrwałym procesem. Ale podjęliśmy działania w tym kierunku. Jestem ciekaw efektów, jakie zobaczymy za rok, dwa.