MZ: pełna automatyzacja refundacji leków przez cały czas nie jest możliwa

Ministerstwo Zdrowia poinformowało o uruchomieniu w aplikacji gabinet.gov.pl funkcjonalności wspomagającej określanie odpłatności za produkty refundowane. Narzędzie ma wspierać lekarzy przy ustalaniu poziomu refundacji. Jednocześnie ma ograniczyć ryzyko błędów, które dotychczas mogły skutkować odpowiedzialnością finansową za nieprawidłowo wystawioną receptę. Jednocześnie resort zdrowia jasno zaznacza, iż nowe rozwiązanie nie oznacza pełnej automatyzacji refundacji. Z opublikowanego komunikatu wynika, iż w tej chwili nie ma warunków technicznych i organizacyjnych, które pozwoliłyby systemowi samodzielnie przypisywać adekwatny poziom odpłatności wyłącznie na podstawie danych zgromadzonych w systemie e-zdrowia.

Dlaczego nie da się automatycznie określić refundacji?

W komunikacie MZ wskazano, iż kluczowym problemem jest sposób działania systemu e-recept. System funkcjonuje w Polsce od 2019 r., jednak projektanci nie wyposażyli go w mechanizm obowiązkowego przypisywania kodu ICD-10 do konkretnego produktu refundowanego.

W praktyce oznacza to, iż Narodowy Fundusz Zdrowia nie dysponuje kompletnymi danymi. Nie może więc jednoznacznie powiązać konkretnego leku z rozpoznaniem stanowiącym podstawę refundacji. Zdaniem resortu właśnie dlatego pełna automatyzacja procesu refundacyjnego przez cały czas pozostaje niemożliwa.

– Brakuje bowiem danych pozwalających na jednoznaczne powiązanie przepisywanego produktu refundowanego z konkretnym rozpoznaniem choroby stanowiącym podstawę zastosowania refundacji – podkreśliło ministerstwo w komunikacie.

Problemem jest również jakość danych

Ministerstwo zwraca uwagę, iż ograniczeniem pozostaje także jakość danych wprowadzanych przez świadczeniodawców do systemów informatycznych. Resort przywołuje analizy NFZ obejmujące 338 mln rozpoznań, które lekarze zaraportowali w ciągu dwunastu miesięcy. Dane pokazują, iż jedynie około połowa rozpoznań powiązanych z wystawionymi receptami odpowiadała rzeczywistym jednostkom chorobowym. Pozostałe wpisy obejmowały m.in. kody odnoszące się do kontaktu z systemem ochrony zdrowia lub wystawiania kolejnych recept.

Wśród przykładów ministerstwo wymienia kody:

• Z71.0 – osoby konsultujące się w imieniu innej osoby,
• Z76 – osoby stykające się ze służbą zdrowia w innych okolicznościach,
• Z76.0 – powtórne recepty.

Nowe narzędzie ma wspierać lekarza, a nie zastępować jego decyzję

Uruchomione 1 lipca rozwiązanie nie podejmuje samodzielnie decyzji o refundacji. System jedynie podpowiada adekwatny poziom odpłatności. Robi to na podstawie kodu ICD-10 wskazanego przez lekarza. W bardziej skomplikowanych przypadkach uwzględnia również dodatkowe informacje dotyczące stanu klinicznego pacjenta. Ministerstwo podkreśla, iż odpowiedzialność za rozpoznanie choroby przez cały czas spoczywa na lekarzu.

– Lekarz przez cały czas podejmuje decyzję. o ile jednak korzysta z systemu i prawidłowo uzupełni wymagane informacje, nie będzie ponosił odpowiedzialności za ewentualne nieprawidłowości – wyjaśnił Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.

Resort liczy również, iż nowe rozwiązanie zmniejszy liczbę problemów związanych z refundacją podczas realizacji recept w aptekach. Według ministerstwa farmaceuci i technicy farmaceutyczni będą rzadziej spotykać się z niezrozumieniem zasad refundacji przez pacjentów. Bardziej spójne mają być także informacje przekazywane przez lekarzy i farmaceutów. Wśród planowanych kierunków rozwoju systemu ministerstwo wymienia rozwiązanie, które mogłoby częściowo usunąć jedną z głównych przeszkód stojących na drodze do dalszej automatyzacji refundacji. Resort zapowiada w przyszłości „obligatoryjne umieszczenie przez preskryptora kodu ICD-10 rozpoznania pacjenta powiązanego z daną terapią w pamięci każdej e-recepty”. To właśnie brak takiego powiązania ministerstwo uznaje za jeden z najważniejszych powodów, dla których pełna automatyzacja refundacji leków przez cały czas pozostaje poza zasięgiem systemu.