W „Menedżerze Zdrowia” publikowaliśmy kilkukrotnie opinie przedstawicieli największych organizacji zrzeszających lekarzy rodzinnych, którzy choć zauważają obiektywne mankamenty profilaktycznego programu rozpoczętego 5 maja, generalnie go chwalą. Niektórzy jednak eksperci mają co do „Mojego zdrowia” istotne uwagi. Publikujemy opinię dr. Cezarego Pakulskiego z Kolegium Ekspertów Instytutu Strategie 2050.
Istotne ryzyko
– Na pierwszy rzut oka można by odnieść wrażenie, iż „Moje zdrowie – bilans zdrowia osoby dorosłej”, to skazany na sukces projekt prozdrowotny. Paradoksalnie wcale tak nie jest. Istnieje duże niebezpieczeństwo, iż przy obecnej formie organizacji oraz warunkach realizacji i finansowania świadczenia projekt będzie pogłębiał problemy nierównego dostępu do opieki medycznej na poziomie POZ, a już niedługo, przy okazji pierwszego okresu infekcyjnego, pogorszy dostęp osoby chorej do lekarza POZ – stwierdza w „Menedżerze Zdrowia” dr Cezary Pakulski.
– Świadomość tego ryzyka mają wszyscy kierujący organizacjami lekarzy rodzinnych. Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, zapytana, czy wystarczy sił kadrze na realizację programu w poradniach POZ, przyznała w tekście „«Moje zdrowie» nadzieją, iż będziemy chcieli się badać”, iż może być z tym kłopot szczególnie w tych małych ośrodkach – cytuje ekspert.
– Prezes Janicka mówiła: „Wszyscy obawiają się tego dodatkowego obłożenia pracą. Będziemy się zastanawiać, jak wzmocnić odpowiednio takie POZ, bo nie możemy zapominać, iż lekarz rodzinny to dostępność, odpowiedni sprzęt i ludzie. Stawka kapitacyjna powinna wzrosnąć po to, aby można było zatrudnić dodatkowo asystenta, rejestratorkę czy inną pomoc. Nie możemy patrzeć na POZ z perspektywy Warszawy, Wrocławia czy mojego Poznania. Bez wsparcia małe ośrodki – zapracowane, z jednym lekarzem i dużą liczbą deklaracji osób 70 plus – napotkają problemy, bo czasowo i organizacyjnie nie będą w stanie temu podołać. To jest w tej chwili mój dylemat, jak tym ludziom pomóc, bo nie może być tak, iż w jednych POZ program «Moje zdrowie» będzie realizowany, a w innych nie” – ekspert przypomina słowa prezes Janickiej.
Z kolei Jacek Krajewski, prezes federacji Porozumienie Zielonogórskie, pytany o to, czy realizacja programu nie zakłóci normalnej pracy przychodni, wyjaśnia, iż sprawna realizacja będzie wymagała przeorganizowania pracy przychodni, szczególnie w okresach mniejszej zachorowalności – od maja do października.
– Prezes Krajewski dodał, iż bardziej obawiamy się tego, żeby pacjenci chcieli skorzystać z programu niż tego, iż się do niego nie dostosujemy. W okresach zwiększonej zachorowalności na pewno trochę tempo jego realizacji się zmniejszy, ale na pewno nie zostanie to przerwane. Może nie będzie dużo tych bilansów robionych w jeden dzień, bo będzie więcej takich pacjentów, ale na pewno zachowana zostanie ciągłość – podkreślił dr Pakulski.
– Tyle iż na taki sposób działania mogą sobie pozwolić wyłącznie duże poradnie POZ, lub sieci poradni POZ. Już wprowadzenie do POZ opieki koordynowanej z dodatkowym finansowaniem świadczeń w ramach od jednej do pięciu ścieżek specjalistycznych skutkowało powstaniem poradni POZ kilku prędkości. Dopiero co uruchomiony program „Moje zdrowie” problemy nierównego dostępu do opieki medycznej na poziomie POZ może tylko pogłębić, a przecież ustawa zasadnicza na coś takiego nie pozwala – komentuje ekspert.
Przeszacowane świadczenia
– Powstanie poradni POZ wielu prędkości nie jest jedynym możliwym skutkiem uruchomienia świadczenia „Moje zdrowie”. Wszystkie jego składowe zostały finansowo zdecydowanie przeszacowane, co projekt czyni niezwykle kosztownym dla budżetu NFZ – podkreśla dr Pakulski.
– Ta finansowa szczodrość Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, który odpowiadał za przygotowanie i wycenienie finalnej wersji świadczenia, będzie prowadziła do szybkiego wyczerpania się środków finansowych zarezerwowanych na realizację projektu. Gdyby świadczenie „Moje zdrowie” wykonały w jednym roku wszystkie uprawnione osoby, jego koszt całkowity (konsultacje lekarskie, zlecone w programie badania i porady edukacyjne) mieściłby się w zakresie 16–18 mld zł, a przecież nie jest to świadczenie jednorazowe, ale ponawiane co 3–5 lat. Dla poradni POZ, które borykają się z ogromem obowiązków do wykonania, narzucenie obowiązków nowych i przez swoją wycenę priorytetowych może oznaczać wyczerpanie się zdolności dostosowawczych jednostek – ocenia Pakulski.
– W zarządzeniu prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, podano wartości stawek kapitacyjnych, porad i ryczałtów. Bilans zdrowia jednej osoby dorosłej w wieku 20–59 lat został wyceniony na 325 zł, a za pacjentów w wieku 60 plus poradnie POZ otrzymają 349 zł. To dużo wyższe stawki niż nowa roczna stawka kapitacyjna za jedną osobę zapisaną do danego lekarza POZ, która wynosi 215–217 zł – podkreśla ekspert.
– Dodatkowo i zupełnie niezależnie są finansowane porady edukacyjne oraz zlecone w programie badania. Za same badania w „Moim zdrowiu” fundusz zapłaci 107 zł za pakiet podstawowy i maksymalnie 332 zł za pakiet rozszerzony. Koszty pakietów diagnostycznych są tak wysokie, bo jednostkowa cena każdego z badań przez AOTMiT została 3–4-krotnie przeszacowana. Przykładowo AOTMiT wycenił badanie poziomu glukozy we krwi na 13,36 zł, podczas gdy rzeczywisty jego koszt to ok. 3 zł, morfologię wyceniono na ponad 16 zł, choć kosztuje od 3 do 6 zł, a w rozszerzonym pakiecie znalazło się m.in. badanie na obecność wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV) wycenione przez AOTMiT na 44 zł, choć jego rzeczywisty koszt to tylko 10 zł – dodaje.
– Według AOTMiT stawki za poszczególne badania zostały zawyżone celowo. W swoim raporcie o programie „Moje zdrowie” agencja podkreśliła, iż konieczne jest „wprowadzenie elementu rekompensującego” nakłady w postaci dodatkowej pracy personelu w poradniach oraz „zachęcającego podmioty medyczne do aktywizacji, co może być realizowane dzięki płatności” – przypomina dr Pakulski.
Co można (i czy można) poprawić?
Po przedstawieniu tylu wątpliwości towarzyszących rządowemu programowi flagowemu w POZ pojawia się pytanie, czy świadczenie „Moje zdrowie” można konstruktywnie poprawić.
– W pierwszej kolejności trzeba rozwiązać problem małych poradni POZ, w których zapisani pacjenci nie mają szans na jego realizację i powinno być to zadanie dla organizacji lekarzy rodzinnych, bo to lekarze okażą się największymi beneficjentami programu. Jak najwięcej zadań wchodzących w zakres „Mojego zdrowia” powinno zostać wyprowadzonych z poradni POZ – przekonuje ekspert.
– Jedną z propozycji jest ulokowanie w wojewódzkiej strukturze NFZ koordynatorów, których zadaniem będzie pomoc w wypełnieniu ankiety zgłoszeniowej, przyjęcie ankiety wypełnionej i na podstawie treści zawartych w ankiecie wystawienie skierowań na badania z listy. Kolejną z propozycji jest uwzględnienie diagnostów laboratoryjnych na etapie interpretacji wyników badań. Do etapu kontaktu z lekarzami POZ powinni docierać wyłącznie ci pacjenci, których wyniki badań są nieprawidłowe. W przeciwnym razie dobrze opłacane świadczenia „Mojego zdrowia” dosłownie zatkają poradnie POZ i uczynią je mało dostępnymi dla osób chorych – stwierdza.
Kolejna uwaga eksperta dotyczy będącego częścią świadczenia „Moje zdrowie” obowiązku opracowania indywidualnego planu opieki (IPO) dla pacjenta. W przypadku poradni POZ, które zawarły umowę rozszerzoną o opiekę koordynowaną, obowiązek opracowania z pacjentem IPO już istnieje.
– W przypadku świadczenia „Moje zdrowie” mówimy więc o nieuzasadnionym zdublowaniu tej części podsumowania medycznego świadczenia. Wreszcie kwestia zlecanych w ramach pakietów diagnostycznych badań laboratoryjnych i innych. Ta cześć świadczenia „Moje zdrowie” powinna podlegać wojewódzkiej kontraktacji badań laboratoryjnych w ramach budżetu powierzonego, a wykonanie badań w świadczeniu powinno mieć charakter, z punktu widzenia poradni POZ, bezgotówkowy – mówi dr Cezary Pakulski.
Ekspert zwraca uwagę na konieczność ponownej oceny przez AOTMiT rzeczywistych kosztów realizacji świadczenia. Dopiero po urealnieniu kosztów świadczenia „Moje zdrowie” będzie miało szansę stać się powszechne i spełni pokładane w nim oczekiwania.
Przeczytaj także: „«Moje zdrowie» – boom na wyrost?”, „POZ nie jest od skierowań i przekazywania chorych dalej” i „Czy w NFZ wystarczy pieniędzy na «Moje zdrowie»?”.
