Miastenia gravis (MG) jest autoimmunizacyjną chorobą nerwowo-mięśniową. Choć jest zaliczana do chorób rzadkich, dotyczy kilku tysięcy osób w Polsce! Patogeneza MG jest związana głównie z obecnością autoprzeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholinowemu (AChR), kinazie tyrozynowej specyficznej dla mięśni (MuSK), białku LRP4 oraz innym strukturom uczestniczącym w transmisji nerwowo-mięśniowej. Pomimo znaczących postępów w poznaniu mechanizmów choroby diagnostyka MG przez cały czas pozostaje wyzwaniem klinicznym, szczególnie w przypadkach seronegatywnych bądź atypowych.
W Polsce średni czas od pierwszych objawów do rozpoznania MG jest trudny do dokładnego oszacowania z powodu zmienności objawów oraz niskiej świadomości choroby w środowisku medycznym i społecznym. Dane wskazują, iż opóźnienia diagnostyczne są powszechne, a wielu pacjentów jest kierowanych do różnych specjalistów (okulista, psychiatra, logopeda), zanim zostanie postawiona adekwatna diagnoza neurologiczna.
Ścieżka diagnostyczna w miastenii gravis
Podstawę diagnostyki MG stanowi ocena kliniczna, ze szczególnym uwzględnieniem męczliwości mięśni (czyli osłabienia narastającego podczas wysiłku) oraz zmienności nasilenia symptomów w czasie.
Znaczenie diagnostyczne autoprzeciwciał
Przy podejrzeniu MG diagnostykę należy rozpocząć od testów serologicznych w kierunku autoprzeciwciał charakterystycznych dla tej jednostki chorobowej. Badania serologiczne umożliwiają wykrywanie:
- przeciwciał anty-AChR – występują u 80–90% pacjentów z miastenią uogólnioną i ok. 50% pacjentów z miastenią oczną;
- przeciwciał anty-MuSK – wykrywane są u ok. 50% osób seronegatywnych w kierunku przeciwciał anty-AChR;
- przeciwciał anty-LRP4 – występują u ok. 13% pacjentów bez przeciwciał anty-AChR i anty-MuSK;
- innych przeciwciał (m.in. przeciwko tytynie) – są nieswoiste dla MG, ale ich obecność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem grasiczaka i cięższym przebiegiem choroby.
Około 6% chorych na MG pozostaje seronegatywnych, co oznacza brak wykrywalnych przeciwciał anty-AChR, anty-MuSK i anty-LRP4. Najczęściej dotyczy to pacjentów z postacią oczną choroby. U ok. 15% z nich dochodzi jednak do serokonwersji i pojawienia się przeciwciał anty-AChR w ciągu 6–12 miesięcy od pierwszego ujemnego wyniku badań serologicznych. Należy podkreślić, iż wykrywalność autoprzeciwciał zależy również w dużej mierze od czułości zastosowanych metod diagnostycznych – nowsze, bardziej zaawansowane techniki serologiczne umożliwiają identyfikację przeciwciał u części pacjentów wcześniej uznawanych za seronegatywnych. Szczególne znaczenie mają tu testy CBA (ang. cell-based assay), które dzięki wykorzystaniu komórek transfekowanych wykazują wyższą czułość niż tradycyjne metody, zwiększając szansę na wykrycie autoprzeciwciał i potwierdzenie rozpoznania oraz ułatwiając dalsze postępowanie kliniczne.
Znaczenie autoprzeciwciał – kwalifikacja do leczenia
W Polsce dla pacjentów z uogólnioną MG działa program lekowy B.157, w ramach którego refundowane są nowoczesne terapie biologiczne. Kryteria włączenia do programu lekowego obejmują m.in. potwierdzenie obecności przeciwciał anty-AChR. Oznacza to, iż pacjent seronegatywny, mimo klinicznie ciężkiego przebiegu choroby, może mieć ograniczony dostęp do nowoczesnych terapii w ramach programów lekowych. Dlatego tak istotne jest stosowanie metod diagnostycznych o najwyższej możliwej czułości, aby zmaksymalizować szansę na wykrycie autoprzeciwciał i tym samym umożliwić pacjentom dostęp do leczenia.
Znaczenie autoprzeciwciał – ocena odpowiedzi na leczenie
Ocena odpowiedzi na leczenie w MG opiera się przede wszystkim na obserwacji zmian klinicznych, ale coraz większe znaczenie zyskuje tu analiza profilu autoprzeciwciał. Miano przeciwciał, zwłaszcza anty-AChR i anty-MuSK, może być wykorzystywane jako marker pomocniczy do monitorowania skuteczności nowych terapii. Wprowadzenie nowych leków, takich jak inhibitory FcRn (np. efgartigimod, rozanoliksyzumab) czy inhibitory C5 (ekulizumab, rawulizumab, zilukoplan), podkreśla potrzebę łączenia oceny klinicznej z badaniami serologicznymi w celu dokładniejszego określenia odpowiedzi pacjenta na leczenie.
Znaczenie przeciwciał anty-LRP4
Przeciwciała anty-LRP4 (ang. low-density lipoprotein receptor-related protein 4) stanowią relatywnie rzadki marker serologiczny MG, szczególnie istotny w diagnostyce tzw. miastenii seronegatywnej. Ich obecność jest potwierdzana u 1–2% pacjentów z uogólnioną postacią choroby. Przeciwciała anty-LRP4 wykrywane są głównie wtedy, gdy nie udało się potwierdzić obecności typowych markerów MG – anty-AChR i anty-MuSK. Patomechanizm tych przeciwciał polega na zakłócaniu aktywacji białka MuSK przez LRP4, co prowadzi do zaburzenia kluczowych procesów w formowaniu złącza nerwowo-mięśniowego i skutkuje nużliwością mięśniową.
Znaczenie przeciwciał przeciwko tytynie
W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na rolę przeciwciał przeciwko tytynie jako czynnika wpływającego na przebieg MG związanej z grasiczakiem. Obecność tych autoprzeciwciał wiąże się z cięższym obrazem klinicznym choroby i większą częstością hospitalizacji. Pacjenci z dodatnim wynikiem częściej wymagają nagłych interwencji medycznych oraz intensywnego leczenia immunosupresyjnego, w tym podawania immunoglobulin dożylnych, a także są bardziej narażeni na nawroty grasiczaka.
W praktyce klinicznej oznacza to, iż obecność przeciwciał przeciwko tytynie stanowi marker większego ryzyka zaostrzeń i niestabilnego przebiegu choroby. Dlatego pacjenci z tymi przeciwciałami powinni być objęci szczególnie uważną kontrolą kliniczną, a wynik badania należy uwzględniać przy planowaniu terapii i dalszego monitorowania.
Kompleksowa oferta EUROIMMUN
EUROIMMUN oferuje kompleksowy panel testów serologicznych umożliwiających diagnostykę MG, dostosowany do różnych potrzeb klinicznych i badawczych. W ofercie znajdują się testy do oznaczania przeciwciał:
- anty-AChR – test CBA, ELISA;
- anty-MuSK – test CBA;
- anty-LRP4 – test ELISA (RUO);
- przeciwko tytynie – test EUROLINE (immunoblot).
Na szczególną uwagę zasługuje Mozaika 2 Myasthenia gravis IIFT, umożliwiająca jednoczesne wykrywanie dwóch najważniejszych autoprzeciwciał: anty-AChR oraz anty-MuSK. Test charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością dzięki wykorzystaniu technologii CBA, a także zwiększoną precyzją dzięki zastosowaniu receptorów AChR w formie dorosłej (AChR-E) i płodowej (AChR-G) jako antygenów.
Dzięki szerokiemu wachlarzowi metod EUROIMMUN zapewnia kompleksowe i precyzyjne narzędzia wspierające diagnostykę pacjentów z podejrzeniem MG, wymagających ponownej diagnozy lub będących w trakcie terapii.
Podsumowanie
Miastenia gravis pozostaje poważnym wyzwaniem diagnostycznym w praktyce klinicznej. najważniejsze jest szybkie i precyzyjne wykrycie autoprzeciwciał, co umożliwia wczesne rozpoznanie i poprawę rokowania pacjenta. Oznaczanie markerów serologicznych MG ma też znaczenie podczas kwalifikacji chorych do programu lekowego oraz może być wykorzystywane do oceny skuteczności leczenia. EUROIMMUN, dzięki swojej kompleksowej ofercie, dostarcza narzędzi wspierających lekarzy i diagnostów w codziennej praktyce, umożliwiając lepszą opiekę nad pacjentami z MG.
Piśmiennictwo:
- Raport pt. Miastenia jako problem kliniczny i społeczny. Wyzwania dla optymalizacji opieki nad pacjentem w Polsce. Fundacja Zdrowie i Edukacja Ad Meritum. Warszawa, maj 2023
- Kim K.H., Kim S.W., Cho J., Chung H.Y., Shin H.Y.) Anti-titin antibody is associated with more frequent hospitalization to manage thymoma-associated myasthenia gravis. Front Neurol 2022; 13:978997. doi: 10.3389/fneur.2022.978997
- https://www.euroimmun.pl/myasthenia-gravis-nowy-zloty-standard-w-diagnostyce-autoprzeciwcial/
Barbara Pawłowska
Zastępca Kierownika Działu Informacji Naukowej, Kierownik ds. Szkoleń On-line
71 75 66 045
