Metody znieczulania

Zdjęcie: Metody znieczulania

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY METOD ZNIECZULENIA

Metody anestezjologiczne w badaniach medycznych polegają na wdrożeniu postępowania, które prowadzi do eliminacji odczuwania bólu lub do uspokojenia. W niektórych przypadkach postępowanie anestezjologiczne związane jest z koniecznością wywołania u pacjenta utraty świadomości (uśpienia) na czas badania. Zależnie od rodzaju badania i potrzeb z tym związanych, a także zależnie od wieku chorego, jego stanu zdrowia i adekwatności osobniczych, można posłużyć się różnymi podanymi poniżej metodami.

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne eliminuje świadomość i ból towarzyszący badaniu.

Znieczulenie miejscowe

Znieczulenie miejscowe eliminuje jedynie ból przy zachowaniu świadomości.

Podanie środka uspokajającego (sedacja)

Sedacja wywołuje uspokojenie bez utraty świadomości.

Znieczulenie miejscowe połączone z podaniem środka uspokajającego (sedacją)

W metodzie tej poza uspokojeniem uzyskuje się zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie doznań bólowych bez utraty świadomości.

Z wyjątkiem znieczulenia ogólnego pozostałe metody pozwalają na współpracę pacjenta z osobą badającą, co ma istotne znaczenie przy wykonywaniu niektórych badań diagnostycznych (ewentualnie zabiegów, które mogą być połączone z badaniem diagnostycznym).
Znieczulenie ogólne może wykonywać jedynie anestezjolog. Znieczulenie miejscowe do wielu inwazyjnych badań diagnostycznych może przeprowadzać lekarz wykonujący badanie. Zleca on również rodzaj podawanego środka uspokajającego. W wybranych przypadkach, u małych dzieci lub osób obciążonych schorzeniami układu krążenia czy oddychania, może zasięgnąć opinii specjalisty z innej dziedziny.
Obecność anestezjologa jest pożądana podczas przeprowadzania badań diagnostycznych wymagających podania środków cieniujących (kontrastu) – u osób uczulonych. Podanie kontrastu może u tych pacjentów wywołać mniej lub bardziej nasilone reakcje ogólnoustrojowe. Nasilenie objawów uczulenia może być tak znaczne, iż wymaga zabezpieczenia i wspomagania czynności poszczególnych układów, w szczególności układu krążenia i oddychania.

CZEMU SŁUŻĄ METODY ZNIECZULENIA?

Zastosowana metoda anestezjologiczna umożliwia lub ułatwia przeprowadzenie badania diagnostycznego. W tym celu wdraża się postępowanie służące eliminacji odczuwania bólu, uspokojeniu i eliminacji lęku.

U dzieci i osób dorosłych nie współpracujących z osobą badającą może istnieć konieczność zastosowania metody anestezjologicznej, mimo iż badanie diagnostyczne nie jest bolesne ani też nie powoduje przykrych odczuć u pacjenta. Wiele badań diagnostycznych wymaga pozostawania przez różnie długi czas w bezruchu. Staje się to problemem najczęściej podczas badania małych dzieci. Dziecko z natury nie ograniczone w swojej ruchliwości nie będzie mogło pozostawać w nieruchomej pozycji w czasie długotrwałego i wymagającego całkowitego bezruchu badania. Dlatego też u dzieci, a także u osób nie współpracujących zachodzi czasem konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego jedynie z tego powodu. Niekiedy skuteczne może okazać się również zastosowanie środka uspokajającego (sedacji).

WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA METOD ZNIECZULENIA

Znieczulenie ogólne

• Laparoskopia.
• Angiografia kończyn dolnych – o ile środek cieniujący, który ma uwidocznić naczynia krwionośne, podawany jest do aorty.
• Mediastinoskopia.
• Mikrolaryngoskopia.
• Angiografia naczyń mózgowych (wskazanie względne).
• Inne badania wymagające czasowego pozostawania w bezruchu – u dzieci lub osób dorosłych nie współpracujących z osobą badającą.

Znieczulenie miejscowe

• Wziernikowanie pęcherza moczowego i moczowodów (badanie urodynamiczne z pomiarem przepływu moczu, cystoureterografia mikcyjna).
• Wziernikwanie żołądka i jelit (panendoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, rektoskopia, kolonoskopia, biopsja ssąca jelita cienkiego z użyciem fiberoskopu, ultrasongrafia transkawitalna).
• Biopsje narządów.
• Punkcja lędźwiowa (badanie płynu mózgowo-rdzeniowego).
• Punkcja opłucnej.

Podanie środka uspokajającego (sedacja)

• Badania, które mogą być przykro odczuwane przez badanego:
  • Tomografia komputerowa.
  • Rezonans magnetyczny.
• Inne badania wymagające czasowego pozostawania w bezruchu
• u dzieci lub osób dorosłych nie współpracujących z osobą badającą.

Znieczulenie miejscowe połączone z podaniem środka uspokajającego (sedacją)

• Angiografia naczyń obwodowych.
• Angiokardiografia.
• Cewnikowanie serca.
• Elektrokardiografia śródsercowa.
• Bronchoskopia.

BADANIA POPRZEDZAJĄCE ZNIECZULENIE

Przed wykonaniem znieczulenia anestezjolog zapoznaje się dokładnie ze stanem zdrowia pacjenta na podstawie: informacji zebranych od pacjenta lub jego rodziny (wywiadu lekarskiego) dostępnej dokumentacji medycznej badania pacjenta (badanie fizykalne) i badań dodatkowych. Badanie anestezjologiczne przeprowadzane jest przez anestezjologa przed każdym znieczuleniem. Ma ono na celu zapoznanie się z pacjentem zebranie jak największej ilości istotnych informacji o stanie jego zdrowia co pozwoli na wybór najlepszej metody znieczulenia. Badanie to służy ułatwieniu bezpiecznego przeprowadzenia pacjenta przez okres badania i bezpośrednio po nim. W wywiadzie lekarskim szczególną uwagę przykłada się do danych dotyczących przebytych lub obecnych chorób układu krążenia, oddychania, ośrodkowego układu nerwowego, wątroby i nerek. Ważne są również dane dotyczące aktualnie przyjmowanych leków poprzednich znieczuleń, uczuleń i nieprawidłowych reakcji na leki.
Wykonywanie tzw. badań dodatkowych przed badaniami diagnostycznymi (poza podanymi poniżej przed znieczuleniem ogólnym) rzadko jest konieczne. Zależą one na ogół od stanu zdrowia pacjenta mogą być również pomocne przy wyborze rodzaju znieczulenia.

Rutynowymi badaniami dodatkowymi przed znieczuleniem ogólnym są zwykle:

• morfologia krwi
• badanie rentgenowskie klatki piersiowej (wykonane w ciągu 6 miesięcy poprzedzających znieczulenie)
• elektrokardiografia spoczynkowa (EKG) u osób które ukończyły 50 rok życia.

Wyniki badań dodatkowych które posiada pacjent należy przedstawić anestezjologowi wykonującemu znieczulenie. Po ustaleniu najkorzystniejszej metody znieczulenia anestezjolog przedstawia swoje propozycje pacjentowi. Anestezjolog wyjaśnia pacjentowi również szczegóły postępowania przed, podczas i po znieczuleniu. Zapoznaje z czynnikami ryzyka i przedstawia ewentualne metody postępowania. Ostateczny wybór metody postępowania następuje po uzgodnieniu jej z pacjentem. O dokonanym wyborze informowany jest lekarz wykonujący badanie.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO ZNIECZULENIA

Każdy pacjent u którego przewidywane jest wykonanie znieczulenia powinien zaprzestać spożywania posiłków i płynów co najmniej na 6 godzin przed znieczuleniem ogólnym. Nie zastosowanie się do tej zasady grozi bardzo poważnymi powikłaniami. W czasie znieczulenia zostają zniesione fizjologiczne odruchy wymiotne umożliwiające ewakuację wymiocin na zewnątrz. Przytomnej osobie nie grozi przedostanie się treści wymiocin do tchawicy i spowodowanie tzw. zachłystu. Natomiast pacjent nieprzytomny jest narażony na taką sytuację szczególnie wtedy gdy w żołądku znajduje się treść pokarmowa. Nie strawione kęsy pokarmu mogą choćby spowodować niedrożność dróg oddechowych (tchawicy oskrzeli).

• Poleca się również aby pacjenci, u których przewidywane jest wykonanie znieczulenia miejscowego z podaniem środka ogólnie uspokajającego (sedatywnego) wstrzymali się od przyjmowania pokarmów i płynów przez co najmniej 6 godzin przed badaniem, ponieważ w czasie badania może zajść konieczność zmiany metody znieczulenia miejscowego na ogólne.
• Przed rozpoczęciem samego znieczulenia poleca się oddanie moczu aby pęcherz moczowy był maksymalnie opróżniony.
• Poleca się również usunięcie z ust ewentualnej protezy zębowej ponieważ mogłaby ona zostać uszkodzona w trakcie wykonywania intubacji czy też utrudniać oddychanie.

Przed znieczuleniem stosowana jest premedykacja. Najczęściej w premedykacji podaje się środki farmakologiczne domięśniowo na 45-60 minut przed znieczuleniem lub dożylnie na 10-15 minut przed nim. Po tym zastrzyku (iniekcji) pacjent może odczuwać senność i suchość w ustach ale są to objawy normalne po zastosowanych w premedykacji środkach. Można też stosować w premedykacji środki doustne.
W przypadku dzieci bardzo ważne jest ich adekwatne przygotowanie psychiczne do badania. Uwaga ta dotyczy szczególnie rodziców lub opiekunów tych dzieci, które ze względu na swój wiek dużą dojrzałość psychiczną rokują możliwość podjęcia współpracy z osobami wykonującymi badanie diagnostyczne. Pozwala to niejednokrotnie uniknąć konieczności zastosowania znieczulenia ogólnego w przypadku badań wymagających czasowego unieruchomienia. Ważna w tym względzie jest kooperacja między rodzicami dziecka a osobami wykonującymi badanie. O ile tylko rodzaj badania na to pozwala personel medyczny powinien umożliwić rodzicom obecność w czasie badania.

OPIS METOD ZNIECZULENIA

Znieczulenie ogólne

Pacjent do badania układa się w pozycji na wznak. Przed przystąpieniem do znieczulenia anestezjolog kontroluje ciśnienie tętnicze krwi, tętno oraz, o ile są takie możliwości, podłącza aparaturę monitorującą, która w sposób ciągły monitoruje stan pacjenta podczas znieczulenia. Jest to najczęściej elektrokardiograf, którego elektrody umieszcza się na klatce piersiowej. Lekarz obserwuje krzywą elektrokardiograficzną na ekranie monitora. Czasem kontroluje się stan pacjenta przez nieinwazyjny pomiar utlenowania krwi. W tym celu zakłada się odpowiedni czujnik na palce ręki, a aparat zwany pulsoksymetrem wskazuje, czy utlenowanie krwi jest adekwatne. Zawsze kontroluje się częstość akcji serca (puls), a także ciśnienie tętnicze krwi. Zastosowanie znieczulenia ogólnego wziewnego wymaga specjalnego aparatu umożliwiającego wykonanie takiego rodzaju znieczulenia. W znieczuleniu ogólnym dożylnym aparat do znieczulenia nie jest bezwzględnie konieczny. Z uwagi jednak, iż większość środków stosowanych do znieczulenia dożylnego może osłabiać czynność oddychania, wymagane jest zaopatrzenie się w najprostszy przyrząd do wspomagania oddychania (np. zestaw Ambu).

Niezależnie, czy jest stosowane znieczulenie ogólne wziewne, czy dożylne – zawsze zakłada się pacjentowi specjalną kaniulę (cewnik) do żyły, przez którą w czasie znieczulenia można podawać leki (ryc. 18-1). Kaniulę umocowuje się plastrami do skóry, aby zapobiec jej wysunięciu się z żyły. Do kaniuli umieszczonej w żyle podłączyć można wlew stały z roztworem glukozy lub elektrolitów, zwany kroplówką, ponieważ płyn podawany jest metodą regulowanych co do szybkości kropli. Rodzaj kaniuli (wykonana jest z giętkiego plastiku) pozwala na poruszanie kończyną bez obawy uszkodzenia żyły.

Przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego pacjentowi zwykle podaje się przez maseczkę umieszczoną na ustach i nosie tlen. Ma to na celu poprawę utlenowania krwi przed podaniem środków znieczulających, które mogą osłabiać oddech pacjenta. Chcąc uzyskać szybkie „zaśnięcie” podaje się leki dożylnie przez uprzednio założoną kaniulę. Dla podtrzymania znieczulenia stosuje się przeważnie środki wziewne gazowe lub lotne w połączeniu z tlenem, które podaje się do wdychiwania przez maskę lub przez specjalną rurkę, zwaną rurką intubacyjną, wprowadzoną do tchawicy (ryc. 18-2).
Po zakończeniu znieczulenia ogólnego, w trakcie tzw. budzenia, anestezjolog prosi o wykonanie prostych poleceń, takich jak: otwarcie oczu, wysunięcie języka, powiedzenie litery „a”, uniesienie głowy, itp. W ten sposób ocenia się świadomość pacjenta oraz wydolność oddechu, a także sprawność i siłę mięśni. Pacjentowi zaleca się głębokie oddychanie mające na celu zapobieżenie powikłaniom płucnym.

Znieczulenie miejscowe

Spośród różnych rodzajów znieczulenia miejscowego podczas badań diagnostycznych stosuje się znieczulenie powierzchniowe lub nasiękowe. Znieczulenie miejscowe ma zapewnić całkowitą bezbolesność w miejscu działania. Znieczulenie powierzchniowe dotyczy śluzówek i polega na zastosowaniu leków w postaci aerozolu lub żelu stosowanego na śluzówki w miejscu wykonywania badania. Przykładem może być spryskanie gardła środkiem znieczulającym w aerozolu lub pokrycie żelem z zawartością leku znieczulającego narzędzia wprowadzanego do jam ciała – np. cystoskopu, czyli przyrządu umożliwiającego wziernikowanie pęcherza.
Znieczulenie nasiękowe polega na ostrzyknięciu środkiem znieczulającym wybranego miejsca (miejsce to nakłuwa się igłą ze strzykawką, a następnie zmieniając delikatnie położenie igły lub głębokość nakłucia wstrzykuje się środek znieczulający). Do znieczuleń powierzchniowych lub nasiękowych używa się najczęściej leku o nazwie lignokaina. Lek ten adekwatnie dawkowany nie jest toksyczny i nie obserwuje się po jego użyciu uczuleń.
Przed wstrzykiwaniem środka znieczulającego miejsce wkłucia zostaje dokładnie zdezynfekowane. Do tego celu używa się najczęściej roztworów alkoholu etylowego (roztworów spirytusu) lub jodyny, o ile pacjent nie zgłasza uczulenia na ten środek. W czasie przeprowadzonego badania diagnostycznego w znieczuleniu miejscowym pacjent jest wielokrotnie zapytywany, czy nie odczuwa bólu. Zgłaszanie dolegliwości bólowych przez pacjenta jest wskazaniem do działania mającego na celu całkowitą eliminację bólu. Najczęściej wymaga to zwiększenia dawki i powtórnego podania środka znieczulającego.

Podanie środka uspokajającego (sedacja)

W celu łagodzenia napięcia emocjonalnego towarzyszącego poddaniu się badaniu diagnostycznemu stosuje się leki uspokajające, zwłaszcza u małych dzieci – jeżeli badanie trwa względnie długo i musi być wykonane w bezruchu. Leki uspokajające można podać dożylnie, domięśniowo, doustnie lub doodbytniczo.

Znieczulenie miejscowe połączone z podaniem środka uspokajającego (sedacją)

U pacjentów nerwowych, o lękowym nastawieniu do mającego się odbyć badania diagnostycznego stosuje się – niezależnie od znieczulenia miejscowego – sedację przez podanie środków uspokajających. Pacjent uspokojony może choćby spać w czasie badania, ale sen jest płytki i w każdej chwili, jak zajdzie potrzeba, badający może nawiązać kontakt z pacjentem.
Działanie zastosowanych środków uspokajających, jak i znieczulających, mija po upływie określonego czasu. Czas ten uzależniony jest od dawki użytego środka, sposobu jego rozkładu i eliminacji z organizmu, a także od wieku i stanu pacjenta.
Warto zaznaczyć, iż wyjątkowo w badaniach diagnostycznych (np. podczas duodenocholangiografii wstępującej) środki wywołujące sedację (uspokojenie) mogą być podawane dożylnie lub domięśniowo ze środkami przeciwbólowymi działającymi ogólnie. Leki uspokajające, takie jak np. relanium, dehydrobenzperidol lub midazolam mogą być kojarzone dla wzmocnienia efektu ze środkiem przeciwbólowym. Podaje się je domięśniowo na 45 minut przed badaniem lub dożylnie bezpośrednio przed jego rozpoczęciem. Ze środków przeciwbólowych ogólnie działających stosuje się najczęściej dolantynę, morfinę lub fortral.

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU ZNIECZULENIE

Przed znieczuleniem

• Wszelkie informacje istotne dla wywiadu lekarskiego – przeprowadzonego przez anestezjologa.

W czasie znieczulenia

• Dolegliwości bólowe.
• Wszelkie inne nagłe dolegliwości (np. duszność, niepokój, kołatanie serca).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO ZNIECZULENIU?

Po znieczuleniu ogólnym każdy pacjent powinien pozostać pod nadzorem medycznym (lekarza lub pielęgniarki) do czasu pełnego powrotu świadomości. W bezpośrednim okresie po znieczuleniu nadzoruje się u pacjenta również czynność oddychania i krążenia krwi. Po stwierdzeniu, iż jest ona prawidłowa, pacjent z pozycji leżącej może przejść do pozycji siedzącej, a po krótkiej obserwacji, jeżeli pacjent toleruje tę pozycję, może podjąć próbę chodzenia. Przeważnie przez okres około godziny, pacjent powinien przebywać pod nadzorem medycznym, potem dopiero może udać się do domu, o ile badanie diagnostyczne było wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Ponieważ większość stosowanych w czasie znieczulenia środków eliminowana jest z ustroju przez długi czas, pacjent nie powinien przez 24 godziny pozostawać sam, a do domu winien być odprowadzony przez odpowiedzialną osobę. Pacjent nie może przez co najmniej 24 godziny prowadzić samochodu i innych pojazdów, ani też obsługiwać maszyn. Te same rygory obowiązują osoby, u których zastosowano sedację lub podawano ogólnie silne środki przeciwbólowe jak np. morfina, dolantyna, itp.
Po znieczuleniu ogólnym przez okres 2 godzin należy powstrzymywać się od jedzenia i picia. Niewskazane jest spożywanie obfitych posiłków po wykonanym znieczuleniu.
Po znieczuleniu miejscowym można bezpośrednio po badaniu diagnostycznym (o ile to ostatnie nie jest przeciwwskazaniem) spożywać pokarmy i napoje. Pacjent po znieczuleniu ogólnym, a także po podaniu środków uspokajających czy przeciwbólowych, może odczuwać zawroty głowy, szczególnie przy zmianie pozycji oraz nudności.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO ZNIECZULENIU

Każde znieczulenie, szczególnie zaś znieczulenie ogólne, może być przyczyną różnych powikłań. Dostępne w tej chwili metody znieczulenia, jak również możliwości kontrolowania stanu pacjenta podczas znieczulenia i bezpośrednio po jego zakończeniu, a także fachowy nadzór specjalistyczny, eliminują w bardzo znacznym stopniu możliwość wystąpienia powikłań. Anestezjolog, poza wiedzą i doświadczeniem, dysponuje w tej chwili nowymi, bezpiecznymi technikami znieczulenia, lekami gwałtownie działającymi oraz lepszą, nowocześniejszą aparaturą do znieczulenia. Wszystko to wpływa na zwiększenie bezpieczeństwa pacjenta.
W razie wystąpienia po znieczuleniu wymiotów należy wstrzymać się od przyjmowania pokarmów i picia, aż do ustąpienia dolegliwości. Uporczywe wymioty są wskazaniem do zastosowania leków, których przyjmowanie jednak powinno być zlecone przez lekarza wykonującego znieczulenie.
W razie wystąpienia innych dolegliwości należy porozumieć się z anestezjologiem lub lekarzem wykonującym znieczulenie.

Opracowano na podstawie:
prof. dr hab. med. Janina Suchorzewska
Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych
„Encyklopedia Badań Medycznych”
Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 1996