Ówczesna medycyna wielbi kategoryzacje, co wiąże się mniej więcej z tym, iż pacjent z symptomem X trafia do worka z diagnozą Y. Oczywiście po drodze pozostało cały algorytm różnicowej diagnostyki, a przynajmniej powinien być.
No i właśnie w przypadku bólu goleni, a będąc bardziej precyzyjnym PISZCZELI, mam wrażenie, iż ten algorytm działa dość jednoznacznie. Boli piszczel, znaczy się shin splints.
Teraz moje pytanie brzmi – co to w ogóle oznacza?
Shin splints, czyli co?
Odpowiedź jak zwykle jest nieco problematyczna, ponieważ shin splints, to jednostka kliniczna, którą z definicji utożsamiamy z bólem okolicy piszczeli. Tyle tylko, iż określenie to nie mówi nam absolutnie nic o pochodzeniu owego bólu.
Zatem bez próby usystematyzowania nomenklatury i przynależnych scenariuszy klinicznych, odpowiedź na zadane przeze mnie pytanie może się totalnie różnić. Wszystko zależy więc od tego, komu takiej pytanie zadamy.
Shin – piszczel, goleń
Splints – szyny
Dosłowne tłumaczenie brzmi dość enigmatycznie i termin ‘szyny piszczeli’ niezbyt spójnie oddaje charakterystykę problemu. Co zatem kryje się za tym określeniem w praktyce klinicznej?
Zgodnie z definicją Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego (z ang. AMA – American Medical Association) z 1968 roku, shin splints, to ból i dyskomfort w rejonie piszczeli, wywołany przez powtarzalne bieganie po twardych powierzchniach lub nadmierne przeciążenie mięśni zginaczy w rejonie podudzia. Diagnoza ogranicza się do tkanek mięśniowo-ścięgnistych, wykluczając patologie tj. złamanie zmęczeniowe czy problemy ischemiczne.
Liczni autorzy krytykują proponowaną definicję, zarzucając jej przede wszystkim nadmierne sfokusowanie na tkankach mięśniowo-ścięgnistych [10, 11].
Sperryn bardzo trafnie określił termin shin splints, jako przysłowiowy ‘kosz na śmieci’, do którego wrzucamy wszystkie dolegliwości lokalizujące się w rejonie kości piszczelowej, od guzowatości piszczeli, po kostkę przyśrodkową.
Chcąc stworzyć bardziej specyficzną definicję dla bólu piszczeli, wielu autorów zaproponowało nową terminologię, co doprowadziło do powstania:
- Zespołu przeciążeniowego przyśrodkowej okolicy piszczeli (z ang. Medial Tibial Stress Syndrome)
- Przeciążenia lub złamania zmęczeniowego kości (z ang. Stress fracture)
- Przewlekłego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych (z ang. Chronic Exertional Compartment Syndrom)
Niektórzy autorzy zwracają też uwagę, na różnorodne umiejscowienie dolegliwości w strefie goleni. Powyższe zespoły objawów odnoszą się raczej do dolegliwości po przyśrodkowej stronie piszczeli, ale możesz spotkać pacjentów z bólem w przedziale przednio-bocznym. Taką sytuację określa się zwykle mianem Przedniego zespołu kompartmentowego (z ang. Anterior Compartment Syndrome).
Patrząc na terminologię z punktu widzenia historycznego, próby zdefiniowania shin splints skupiały się raczej na konsekwencji w postaci dolegliwości bólowych, aniżeli na źródłach problemu.
Lokalizacja bólu
Podchodząc do tematu bardzo rzetelnie, w literaturze nie znajdziemy zgodności względem lokalizowania typowej strefy dolegliwości bólowych piszczeli w przypadku shin splints [13].
Nie ma jednoznacznych wytycznych, wskazujących czy ból związany z shin splints umiejscawia się w 1/3 proksymalnej czy dystalnej piszczeli. Nie wiemy też precyzyjnie czy lokalizuje się on w przedniej, tylnej, bocznej czy przyśrodkowej okolicy kości piszczelowej.
W praktyce, termin shin splints odnosi się zatem do około wysiłkowego bólu w rejonie piszczeli. Nie opisuje on jednak żadnej konkretnej dysfunkcji czy przyczyny pojawienia się dolegliwości. Skoro umiejscowienie i etiologia bólu nie są nam znane, to nie możemy określić shin splints mianem diagnozy klinicznej. Jest to raczej obserwacja wskazująca na zespół objawów, wśród których, tym dominującym symptomem jest ból piszczeli, przybierający różnorodną manifestację kliniczną.
Idąc tym tropem, zadaniem lekarza/fizjoterapeuty jest określenie charakterystycznych cech w przebiegu wspomnianego zespołu objawów, które pomogą mu ustalić pochodzenie dolegliwości.
Manifestacje kliniczne
Przyczyny dolegliwości bólowych goleni najczęściej wiążą się z jedną lub kilkoma dysfunkcjami, wśród których należy uwzględnić:
- Przeciążenie tkanki kostnej – uszkodzenia w strukturze kości piszczelowej, które w skrajnych przypadkach prowadzą do złamań zmęczeniowych.
- Niewydolność naczyniowa – objawiająca się ograniczeniem dopływu krwi tętniczej (np. uwięźnięcie tętnicy podkolanowej) lub kiepskim drenażem żylno-limfatycznym w ramach niewydolności naczyniowej, miażdżycy czy zapadnięcia naczyń żylnych na skutek zwiększenia ciśnienia w przedziałach powięziowych podudzia.
- Stan zapalny – obejmujący tkanki miękkie w sąsiedztwie ich przyczepów do kości. Najczęściej dotyczy przyczepu m. płaszczkowatego i powięzi głębokiej goleni w rejonie 1/3 dalszej przyśrodkowej krawędzi piszczeli.
- Wzrost ciśnienia w obrębie przedziałów powięziowych – w obrębie podudzia wyróżniamy 4 przedziały powięziowe, które w przebiegu mikrouszkodzeń tkanek i/lub stanu zapalnego mogą obrzękać, co wpływa na wzrost ciśnienia wewnątrz goleni.
- Uwięźnięcia nerwów – poszczególne przedziały powięziowe podudzia stanowią drogę przejścia dla nerwów obwodowych, które w wyniku przeciążenia mięśni lub obrzęku w danym przedziale, mogą prowokować dolegliwości bólowe w rejonie piszczeli.
Informacje uzyskane podczas wywiadu z pacjentem, w połączeniu z badaniem klinicznym pozwalają określić źródło problemu. Ewentualną hipotezę diagnostyczną, można podeprzeć wynikami badań obrazowych, czy testów klinicznych.
Warto pamiętać o możliwości współistnienia wspomnianych przyczyn, gdzie przykładowo stan zapalny w przebiegu złamania zmęczeniowego, może za sprawą obrzęku prowadzić do objawów zespołu przedziału powięziowego. Jednotorowe spojrzenie na bóle goleni powoduje często brak skuteczności leczenia lub szybki nawrót dolegliwości. Zbuduj pełny obraz kliniczny pacjenta, by kompleksowo poprowadzić jego terapię.
Wśród rzadszych przyczyn bólu goleni należy wspomnieć o:
- tendinopatiach ścięgien mięśni podudzia
- uwięźnięciu nerwów
- naczyniowym lub neurogennym chromaniu przestankowym
- zakrzepicy żył głębokich
- infekcjach (zapalenie szpiku i kości)
- zmianach nowotworowych tkanek miękkich i tkanki kostnej
Poniżej zostawiam ściągę diagnostyczną, która może się okazać pomocna w podstawowym różnicowaniu.
Czas na terapię
Jako, iż głównym czynnikiem determinującym powyższe problemy jest zwykle intensywność i objętość obciążenia mechanicznego, to proces terapeutyczny będzie się opierał przede wszystkim o optymalizowanie tych parametrów i odpowiednią reedukację pacjenta. Pomijając tą oczywistość, przez cały czas możemy sporo wnieść do procesu terapii, z perspektywy manualnych form oddziaływania. Będą one doskonałym uzupełnieniem, które sprawdzi się w kontekście modulowania dolegliwości bólowych oraz poprawie funkcji.
Niezależnie od umiejscowienia problemu (mięsień, powięź, kość), narzędziem, po które warto sięgnąć w tej sytuacji jest Masaż Tkanek Głębokich. Mnogość narzędzi i technik, które oferuje ta metoda, pozwala na bardzo indywidualne podejście do każdego pacjenta.
W zależności od potrzeb, techniki możesz aplikować w obrębie przedniego i/lub tylnego kompartmentu podudzia. Nierzadko, świetnym rozwiązaniem będzie też praca w bruzdach międzymięśniowych. Sprawdź przykładowe techniki w poniższym filmie, który jest częścią kursu online Masaż Tkanek Głębokich. Dr Łukasz Czubaszewski i dr Piotr Szałański, pokazuję w nim, jak aplikować metodykę, narzędzie i techniki MTG w różnorodnych problemach klinicznych, w odniesieniu do całego ciała. Proste i skuteczne rozwiązania, którymi zaopatrzysz problemy od czubka głowy po palce stóp. Do końca tygodnia możesz kupić kurs ze zniżką 250 zł! Nie przegap tej okazji.
Podsumowanie
Mam nadzieję, iż w ramach dzisiejszej lektury zabierzesz ze sobą 2 ważne wnioski:
- Twój gabinet odwiedza pacjent, a nie choroba/jednostka kliniczna
- Techniki i narzędzia przychodzą na końcu, a na początku jest wywiad, historia chorobowa, badanie przedmiotowe i wnioskowanie kliniczne
Podążając za powyższymi wnioskami, dajesz sobie szansę, by Twoje podejście było indywidualne i kompleksowe. Nie ma technik na shin splints, bo jak widzisz, ten termin nie jest wcale tak homogeniczny, jak mogłoby się wydawać. Czy każdy ból goleni, to shin splints? W pewnym sensie tak, ale u każdego pacjenta, ten ból może wynikać z zaangażowania różnych czynników, nieco innych mechanizmów, a i same adaptacje tkankowe mogą być mocno rozbieżne. Nie podchodź do tematu zero-jedynkowo, bo to trochę taka sytuacja, w której uznajesz, iż każdy pacjent z bólem pięty, to pacjent z ostrogą piętową. Albo co gorsza, iż każdy facet z widłami to Posejdon…
Mam nadzieję, iż zarówno wprowadzenie, jak i same techniki w ramach lekcji wideo okażą się pomocne. jeżeli artykuł Ci się podobał, to napisz o tym w komentarzu poniżej, a jeżeli chcesz się z nami uczyć Masażu Tkanek Głębokich, poznając szeroki wachlarz możliwości, które dostarcza ta koncepcja, to koniecznie skorzystaj z trwającej promocji. Naukę możesz zacząć od razu po wykupieniu dostępu do kursu online.
