Lekarze z uwagami do projektu dotyczącego APN

Naczelna Rada Lekarska opublikowała stanowisko w sprawie zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej, w którym nie zgłasza obiekcji wobec idei rozszerzenia uprawnień kompetencyjnych dla pielęgniarek pracujących w POZ. Zastrzeżenia ma do możliwości przepisywania przez pielęgniarki leków, stwierdzania zgonu, orzekania o niezdolnosci do pracy oraz wystawiania zleceń na badania obrazowe i endoskopowe.

W departamencie Rozwoju Kadr Medycznych Ministerstwa Zdrowia Wydział Kształcenia Pielęgniarek i Położnych realizowane są prace zespołu do spraw określenia obszarów, w których może być realizowana zaawansowana praktyka pielęgniarek (advanced practice nursing – APN). Więcej na ten temat pisaliśmy w tekście „Wykorzystajmy wreszcie kompetencje pielęgniarek”. Zespół przesłał do NIL projekt dokumentu dotyczącego kompetencji pielęgniarki zaawansowanej praktyki w podstawowej opiece zdrowotnej z elementami założeń organizacyjnych.

Projekt m.in. przewiduje, iż pielęgniarką zaawansowanej praktyki w podstawowej opiece zdrowotnej mogłaby zostać osoba, która posiada tytuł magistra pielęgniarstwa, ponadto specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego lub w innej dziedzinie wymaganej przez ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej oraz co najmniej 7-letnie doświadczenie zawodowe, w tym minimum 5-letnie doświadczenie w wykonywaniu świadczeń zdrowotnych w ramach POZ, a kwalifikacje pielęgniarki zaawansowanej praktyki w podstawowej opiece zdrowotnej byłyby dodatkowo weryfikowane poprzez egzamin kwalifikacyjny.

Zacznijmy od podstaw, czyli ram prawnych

NRL opublikowała 23 października swoje stanowisko w jego sprawie. Jak czytamy w dokumencie:

„Prezydium nie zgłasza zastrzeżeń wobec samej idei rozszerzenia uprawnień kompetencyjnych dla szczególnie doświadczonych i wysoko wykwalifikowanych pielęgniarek pracujących w ramach w podstawowej opieki zdrowotnej. Należy jednak zwrócić uwagę, iż aktualnie w ustawie o podstawowej opiece zdrowotnej ani w ustawie o działalności leczniczej nie występuje pojęcie „zaawansowana praktyka w podstawowej opiece zdrowotnej” i należy rozpocząć od określenia ram prawnych, w jakich tego rodzaju instytucja miałaby powstać i funkcjonować, tj. ustalenia, w jakim akcie prawnym zostanie umocowana i kto będzie nadawał uprawnienia do posługiwania się takim tytułem”.

Zdaniem NRL na aprobatę zasługują przedstawione w opiniowanym dokumencie cele utworzenia kompetencji pielęgniarki zaawansowanej praktyki w podstawowej opiece zdrowotnej, jakimi są poprawa dostępności, jakości i efektywności świadczeń zdrowotnych w podstawowej opiece zdrowotnej czy zapewnienie opieki, ciągłości leczenia i monitorowania pacjentów z chorobami przewlekłymi, zapewnienie kompleksowej opieki i kontynuacji leczenia dla pacjentów geriatrycznych, czy realizacja świadczeń zdrowotnych z zakresu promocji zdrowia, profilaktyki chorób oraz programów profilaktycznych na rzecz wszystkich grup odbiorców POZ.

Co z możliwością przepisywania leków i stwierdzania zgonu?

Jak dalej czytamy w stanowisku: „Odnosząc się do przedstawionej w dokumencie propozycji «Zadań zawodowych pielęgniarki zaawansowanej praktyki w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej» zastrzeżenia budzi pkt 3 propozycji przewidujący możliwość ordynowania leków zawierających substancje czynne, w tym środki odurzające z grupy III N, substancje psychotropowe z grupy IVP oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Propozycja ta jest w ocenie prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zbyt daleko idąca, środki odurzające i substancje psychotropowe powinny być ordynowane przez lekarza.

Zdaniem lekarzy zastrzeżenia budzi także pkt 11 propozycji «Zadań zawodowych pielęgniarki zaawansowanej praktyki w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej», w myśl którego pielęgniarki zaawansowanej praktyki w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej miałyby uzyskać uprawnienie do stwierdzania zgonu i wystawiania karty zgonu. Jak podkreśla NRL, stwierdzanie zgonu jest domeną lekarzy, co wynika zarówno z aktualnie obowiązujących przepisów, jak i z projektu ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw przedstawionego do konsultacji publicznych przez Ministerstwo Zdrowia 9 października 2025 r. (numer wykazu prac legislacyjnych i programowych Rady Ministrów wykazu – UD234), gdzie uprawnienie do stwierdzania zgonu będzie przyznane co do zasady wyłącznie lekarzom.

Orzeczenia o niezdolności do pracy powinni wystawiać lekarze

„Zastrzeżenia budzi także pkt 12 propozycji «Zadań zawodowych pielęgniarki zaawansowanej praktyki w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej», w myśl którego pielęgniarki zaawansowanej praktyki w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej miałyby uzyskać uprawnienie do wydawania orzeczeń o niezdolności do pracy z powodu choroby do 5 dni, z tym iż łącznie orzeczony okres niezdolności do pracy nie może być dłuższy niż 10 dni. Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa nadaje tę kompetencję wyłącznie lekarzom, lekarzom dentystom, felczerom i starszym felczerom” – wskazuje NRL.

Poszerzenie uprawnień pielęgniarek może przyczynić się do poprawy efektywności zespołów POZ

Zdaniem medyków w punktach 6, 7 i 9 „Zadań zawodowych pielęgniarki zaawansowanej praktyki w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej” dotyczących uprawnienia do diagnostyki wybranych stanów chorobowych i stawiania rozpoznań oraz postępowania terapeutycznego, monitorowania i modyfikowania terapii oraz koordynacji opieki w rozpoznanych jednostkach chorobowych z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia pacjenta, opierając się na indywidualnym planie leczenia czy kierowania pacjentów w uzasadnionych przypadkach do leczenia w innych jednostkach, w tym leczenia specjalistycznego, leczenia szpitalnego, rehabilitacyjnego zasadnie wskazano, iż czynności te są realizowane pod nadzorem lub przy współpracy z lekarzem. Poszerzenie uprawnień pielęgniarek o te zakresy mogłoby zarazem przyczynić się do poprawy efektywności organizacji pracy zespołów POZ i poprawy dostępności do świadczeń, szczególnie dla pacjentów w wieku podeszłym czy pacjentów z chorobami przewlekłymi.

Nie dla zleceń na badania obrazowe oraz endoskopowe

Lekarze odnoszą się także do załącznika określającego wykaz świadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej, diagnostyki obrazowej i nieobrazowej pielęgniarki zaawansowanej praktyki w podstawowej opiece zdrowotnej. Ich zdaniem należy doprecyzować, że zlecanie badań powinno dotyczyć wyłącznie pacjentów z chorobami przewlekłymi, już zdiagnozowanych, a nie pacjentów pierwszorazowych.

Ponadto negatywnie opiniują przewidzianą w załączniku możliwość wystawiania zleceń na badania obrazowe (zwłaszcza TK) oraz endoskopowe.