Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) jest postępującą chorobą nerwowo-mięśniową wywołaną mutacjami genu SMN1, prowadzącymi do degeneracji neuronów rdzenia kręgowego. Konsekwencją tego jest narastające osłabienie mięśni szkieletowych, w tym mięśni odpowiedzialnych za oddychanie, żucie i połykanie. W ostatnich latach nastąpił przełom terapeutyczny dzięki wprowadzeniu terapii modyfikujących przebieg choroby: nusinersenu, terapii genowej (onasemnogen abeparwowek) i risdiplamu. Leczenie znacząco poprawia przeżycie oraz funkcje motoryczne pacjentów, jednak znacznie mniej wiadomo o jego wpływie na funkcje opuszkowe, obejmujące: połykanie, karmienie, bezpieczeństwo spożywania pokarmów, możliwość odżywiania doustnego. choćby u pacjentów osiągających bardzo dobrą poprawę motoryczną mogą przez cały czas utrzymywać się zaburzenia połykania, zwiększające ryzyko aspiracji, niedożywienia oraz infekcji dróg oddechowych.
W czasopiśmie „Orphanet Journal of Rare Diseases” ukazał się przegląd systematyczny, którego celem przeglądu było:
- zidentyfikowanie metod stosowanych do oceny połykania u pacjentów z SMA leczonych terapiami modyfikującymi przebieg choroby,
- określenie wpływu leczenia na funkcje połykania i karmienia,
- ocena jakości dostępnych dowodów naukowych.
Badanie przeprowadzono zgodnie z wytycznymi PRISMA dotyczącymi przeglądów systematycznych. Przeszukano bazy MEDLINE, Embasei i Cochrane Central, uwzględniając publikacje do końca lutego 2024 r. Do analizy kwalifikowano randomizowane badania kliniczne, badania obserwacyjne, badania prospektywne, badania retrospektywne. Łącznie do analizy włączono 71 badań, obejmujących zarówno dzieci, jak i dorosłych z różnymi typami SMA leczonymi nusinersenem, onasemnogenem abeparwowek lub risdiplamem. Autorzy wykazali ogromną różnorodność metod oceny funkcji połykania:
- 99% badań wykorzystywało funkcjonalne wskaźniki połykania.
- Jedynie 19% stosowało standaryzowane badania wykonywane przez specjalistów.
- Zaledwie 5% obejmowało badania obrazowe, takie jak wideofluoroskopia (VFSS) czy fiberoskopia (FEES), co autorzy uznali to za jeden z najważniejszych problemów literatury dotyczącej funkcji opuszkowych u chorych z SMA.
Kolejnym ograniczeniem dostępnych badań okazał się brak systematycznej oceny przed rozpoczęciem terapii. Jedynie około 68% badań zawierało porównanie stanu przed leczeniem i po leczeniu.
Wyniki dotyczące wpływu leczenia
Najlepsze wyniki dotyczące funkcji opuszkowych uzyskano u dzieci leczonych jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych. W tej grupie:
- 84–100% dzieci utrzymywało pełne żywienie doustne,
- większość rozwijała prawidłową funkcję połykania,
- bardzo rzadko konieczne było żywienie przez gastrostomię,
- funkcje opuszkowe pozostawały zachowane przez długi okres obserwacji.
Znacznie bardziej zróżnicowane wyniki uzyskano u pacjentów leczonych po pojawieniu się objawów. U wielu chorych obserwowano stabilizację, u części poprawę, a u niektórych dalsze pogarszanie się.
Autorzy zwracają również uwagę, iż odpowiedź funkcji opuszkowych na leczenie może zależeć nie tylko od momentu rozpoczęcia terapii i stopnia zaawansowania choroby, ale także od adekwatności samego leku. Potencjalne znaczenie mogą mieć czynniki farmakokinetyczne i farmakodynamiczne oraz sposób dystrybucji leku w organizmie. W przypadku nusinersenu sugeruje się, iż sposób jego dystrybucji w ośrodkowym układzie nerwowym może skutkować niższym stężeniem leku w neuronach ruchowych pnia mózgu niż w odcinkach piersiowym i lędźwiowym rdzenia kręgowego. Z kolei onasemnogen abeparwowek oraz risdiplam wykazują bardziej równomierną dystrybucję w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, obejmując również pień mózgu, co teoretycznie może sprzyjać lepszej odpowiedzi funkcji opuszkowych na leczenie. Autorzy podkreślają jednak, iż dostępne dane pochodzą z nielicznych badań eksperymentalnych i pośmiertnych, dlatego obserwacje te wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach klinicznych.
Podsumowując, wpływ leczenia na funkcje opuszkowe zależał od:
- stopnia uszkodzenia przed leczeniem,
- wieku rozpoczęcia terapii,
- typu SMA,
- rodzaju zastosowanego leku,
- zastosowanej metody oceny funkcji połykania.
Najważniejsze wnioski
Na podstawie przeprowadzonego przeglądu systematycznego – który jest jednym z najbardziej kompleksowych opracowań dotyczących wpływu nowoczesnych terapii SMA na funkcje opuszkowe – autorzy stwierdzili, iż terapie modyfikujące przebieg SMA mogą przyczyniać się do zachowania lub poprawy funkcji połykania, jednak ich skuteczność w dużej mierze zależy od momentu wdrożenia leczenia. Największe korzyści obserwuje się u pacjentów leczonych przed wystąpieniem objawów choroby, podczas gdy u osób rozpoczynających terapię po pojawieniu się objawów efekty są znacznie bardziej zróżnicowane.
Autorzy podkreślają, iż poprawa funkcji motorycznych nie jest równoznaczna z poprawą funkcji opuszkowych, dlatego ocena połykania powinna stanowić odrębny element monitorowania pacjentów z SMA. Każdy chory wymaga regularnej, kompleksowej oceny funkcji połykania, a w praktyce klinicznej częściej powinny być wykorzystywane obiektywne metody instrumentalne, takie jak wideofluoroskopowa ocena połykania (VFSS) oraz fiberoendoskopowa ocena połykania (FEES).
Przegląd wskazuje też, iż na odpowiedź funkcji opuszkowych na leczenie mogą wpływać także adekwatności poszczególnych terapii, w tym ich farmakokinetyka, farmakodynamika oraz sposób dystrybucji w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. w tej chwili brakuje jednak wystarczających dowodów naukowych, aby jednoznacznie potwierdzić tę zależność.
Ponadto wykazano istotną niejednorodność dostępnych badań pod względem stosowanych metod oceny funkcji opuszkowych, co utrudnia porównywanie wyników i ocenę skuteczności poszczególnych terapii. W związku z tym autorzy wskazują na pilną potrzebę opracowania i wdrożenia ujednoliconych, zwalidowanych narzędzi do oceny połykania i karmienia, które umożliwią prowadzenie wiarygodnych badań porównawczych oraz skuteczniejsze monitorowanie efektów leczenia.
Źródło: Martí Y., Gorni K., Kumari S. i wsp. Swallowing and feeding after disease-modifying treatment for spinal muscular atrophy: a systematic review of assessment modalities and outcomes. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2026;21:7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41508057/
KOMENTARZ DR N. MED. ANNA LEMSKA; KLINIKA NEUROLOGII ROZWOJOWEJ UCK W GDAŃSKU
W ostatnich latach leczenie rdzeniowego zaniku mięśni znacząco zmieniło rokowanie pacjentów, jednak w codziennej praktyce klinicznej coraz większą uwagę zwracamy nie tylko na poprawę funkcji motorycznych, ale również na funkcje opuszkowe, które mają bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo i jakość życia chorych. Ten przegląd systematyczny pokazuje, iż ocena połykania powinna być integralnym elementem monitorowania pacjentów z SMA, ponieważ poprawa sprawności ruchowej nie zawsze oznacza jednoczesną poprawę funkcji opuszkowych. Publikacja podkreśla także znaczenie jak najwcześniejszego rozpoczęcia leczenia oraz potrzebę stosowania ujednoliconych, obiektywnych metod oceny połykania, co może przyczynić się do dalszej poprawy opieki nad pacjentami.
