Chorzy na glejaki wielopostaciowe mimo leczenia chirurgicznego, radioterapii i chemioterapii przeżywają średnio 12-15 miesięcy. Podstawą do leczenia jest chirurgiczna resekcja guza, w której nie mają zastosowania nowoczesne techniki małoinwazyjne i wymagane jest tradycyjne otwieranie czaszki. Rejestracja nowej terapii dla chorych z guzami wolno rosnącymi wlała nieco nadziei, aby z większym optymizmem zająć się tym obszarem, w którym od kilkudziesięciu lat nie było postępu w leczeniu – mówi dr hab. Tomasz Dziedzic z Kliniki Neurochirurgii UCK WUM.
– Czy wielu pacjentów zgłasza się z objawami wskazującymi na glejaki, czyli nowotwory mózgu?
Tomasz Dziedzic – Glejaki to rzadka choroba, zgodnie ze statystykami ryzyko zachorowania na guz mózgu pochodzenia glejowego wynosi 5 przypadków na 100 tys. osób. co w Polsce powinno oznaczać 1,5-2 tys. nowych zachorowań rocznie. Ten rzadki rodzaj choroby nowotworowej został dostrzeżony w ubiegłym roku przez Krajowy Rejestr Nowotworów, który opublikował raport epidemiologiczny dotyczący glejaków, w którym stwierdzono nieco ponad 2 tys. zachorowań, a zatem międzynarodowe statystyki się potwierdziły.
– Kto choruje najczęściej?
– Najczęstszym guzem, jaki rozpoznajemy jest glejak wielopostaciowy, czyli glioblastoma – występuje u 75 proc. pacjentów. To forma najbardziej agresywna, występująca częściej u pacjentów starszych, dojrzałych po 65.-70. roku życia. Przy tych bardzo agresywnych guzach średnie przeżycie wynosi 12-15 miesięcy mimo pełnego leczenia onkologicznego, obejmującego zabieg chirurgiczny, radioterapię i chemioterapię. Pacjenci są najczęściej diagnozowani z powodu jakiegoś ogniskowego deficytu neurologicznego, czyli niedowładu kończyny lub zaburzeń mowy. W drugiej grupie są chorzy młodzi, 30-40 letni, którzy mają guzy łagodniejsze pod względem przebiegu klinicznego – to guzy w drugim czy trzecim stopniu złośliwości, wolniej rosnące. Przebieg kliniczny jest u nich łagodniejszy a choroba najczęściej objawia się napadami padaczkowymi.
– W jaki sposób diagnozujemy chorych?
– Najczęściej trafiają na izbę przyjęć, SOR właśnie z powodu napadów padaczkowych lub niedowładów, gdzie mają wykonywaną tomografię komputerową głowy w poszukiwaniu przyczyn – urazów, udarów mózgu. Wtedy najczęściej jesteśmy w stanie stwierdzić, iż w obrębie mózgowia występuje zmiana, która może być guzem mózgu. Taki chory ma następnie wykonane badania rezonansu magnetycznego głowy z kontrastem. Na tej podstawie zwykle jesteśmy w stanie postawić wstępne rozpoznanie i zdecydować o dalszej drodze diagnostyczno-terapeutycznej.
– I jak ta droga wygląda?
– o ile jest możliwość resekcji guza, zawsze dążymy do wykonania maksymalnej, bezpiecznej resekcji guza. Operacje na mózgu są niezwykle trudne. jeżeli położenie guza jest takie, iż nie możemy zaproponować bezpiecznej resekcji, stosujemy biopsję. Leczenie operacyjne – jeżeli tylko jest możliwe – stanowi jednak podstawę i pierwszy krok. Po resekcji przeprowadzamy weryfikację neuropatologiczną oraz badanie molekularne i na tej podstawie, w zależności od wyników, podejmowane są decyzje. Możemy określić stopień złośliwości guza, czy to będzie gwiaździak czy skąpodrzewiak, w którym stopniu złośliwości – to stanowi podstawę do wyznaczenia kierunku dalszego leczenia, w tym o ewentualnej farmakoterapii.
– W farmakoterapii nie ma zbyt wielu opcji?
– jeżeli chodzi o rokowania glejaka wielopostaciowego, mówimy o rokowaniu 12-15 miesięcy, mimo radioterapii i chemioterapii. To jest niestety wynik daleki od oczekiwań i nie zmienia się od wielu, wielu lat. Wśród młodszych pacjentów z guzem o drugim stopniu złośliwości pojawiła się niedawno po raz pierwszy od wielu lat nowa terapia, zarejestrowana w Europie a więc i w Polsce. Na razie nie ma na nią refundacji, ale mamy z badania rejestracyjnego konkretne, dobre dane dotyczące wydłużenia czasu do pojawienia się progresji. Jeszcze za wcześnie aby mówić, jak to się będzie przekładać na przedłużenie życia, ale pierwsze dane są optymistyczne, mogą oznaczać dla pacjentów 3-4 lata stabilizacji choroby. Zgodnie z protokołem badania rejestracyjnego, ma to zastosowanie u chorych z guzem drugiego stopnia złośliwości i posiadającym molekularnie potwierdzoną mutację IDH. I mówimy oczywiście o leczeniu pooperacyjnym, kiedy wykonana zostanie resekcja guza. W przypadku tych guzów wolnorosnących podstawą leczenia – jak już mówiłem – jest przez cały czas resekcja. Czasami jednak musimy ograniczać zakres resekcji, aby nie doprowadzić do trwałych deficytów neurologicznych.
– Resekcja guza mózgu to duże wyzwanie. Czy w leczeniu glejaków pomagają systemy robotyczne?
– W neurochirurgii stosowanie systemów robotycznych pomaga w bardziej dokładnym wykonaniu biopsji mózgu, dzięki temu iż odpowiednio zaprogramowany robot ustawia trajektorię ruchu. Podobnie przy implantacji elektrod w neurologii czynnościowej, na przykład do głębokiej stymulacji mózgu. Osobną dziedziną stosowania robotów jest chirurgia kręgosłupa. Natomiast w chirurgii podstawy czaszki, którą głównie się zajmuję, takich narzędzi nie mamy. Występuje tutaj duża zmienność pola operacyjnego. Mózg tętni i się rusza. Pole operacyjne jest dynamiczne, cały czas przemieszcza się – jeżeli upuścimy płyn mózgowo-rdzeniowy, zmienia się perspektywa położenia guza. W czasie zabiegu pojawiają się zmiany nie do przewidzenia. Dlatego chirurgia wewnątrzczaszkowa na razie jest bardzo tradycyjna, z otwarciem czaszki. Wiele decyzji podejmujemy w czasie trwania operacji, nie można choćby zaplanować, ile guza usuniemy. jeżeli guz jest blisko ośrodków czynnościowych, zakres resekcji nie zależy od naszego planu, ale od wyników śródoperacyjnych badań neurofizjologicznych. Istotna jest zmienność, decyzyjność operatora, wielokrotne zmiany planu postępowania. Mamy oczywiście coraz nowsze techniki, które pomagają nam w tym, aby zabieg był bardziej bezpieczny a jednocześnie bardziej radykalny, czyli pozostawiający mniej tkanki nowotworowej. Ale na razie nie mamy jeszcze narzędzi robotycznych do chirurgii podstawy czaszki.
– A czy już po otwarciu czaszki ramiona robota nie dawałyby lepszej precyzji i dokładności ruchów?
– Kiedy oddzielamy dokładnie zlokalizowanego guza od struktur naczyniowych, nerwowych operując w podstawie czaszki, taka precyzja mogłaby się przydać. Ale w przypadku guzów glejowych jest inaczej. Guz glejowy wygląda bardzo podobnie do mózgu, mogą przez niego przechodzić struktury naczyniowe czy nerwowe, prawidłowe drogi mózgowe. Dlatego większe znaczenie ma wiedza, gdzie są zlokalizowane ważne ośrodki w mózgu. Dzięki temu mamy trochę większy margines do wyboru, a jedocześnie ważniejsze jest oszczędzanie tych struktur, tak aby nie doprowadzić do trwałego deficytu pooperacyjnego.
– Czy alternatywą dla chirurgii może być wykonywanie zabiegów dzięki ultradźwięków lub elektroporacji?
– Pojawiła się technologia laserowego wypalania guza od środka, są dane świadczące o jej przydatności przy guzach, których nie możemy zoperować dzięki resekcji. Można to rozważyć do kontroli wielkości guza. Jej wdrażanie rozbija się jednak o koszty, ponieważ jest to technologia znacznie droższa od klasycznej operacji, a dowodów na jej opłacalność na razie brakuje. Ultradźwięki wykorzystywane są do zabiegów mózgu w leczeniu drżenia samoistnego. Mogę sobie wyobrazić stosowanie tych technologii w usuwaniu guzów w mózgu jako punktowych przerzutów raka płuca, piersi czy jelita grubego. Problem glejaka jest natomiast taki, iż guzy mają charakter rozlany. choćby to, co widzimy w badaniu rezonansu zwykle nie daje się ściśle ograniczyć. Dlatego choćby gamma knife nie ma zastosowania do guza glejowego. Tylko do małych, ściśle określonych guzów przerzutowych, bo wtedy konkretna wiązka może zniszczyć konkretny guz. Można zatem powiedzieć, iż niby mamy trzecią dekadę XXI wieku, ale w leczeniu glejaków chirurgia trzyma się mocno.
– Ile ośrodków w Polsce leczy chorych z glejakami?
– Liczba jest bardzo niewielka. W Polsce mamy nie więcej niż 100 ośrodków neurochirurgicznych. Biorąc pod uwagę liczbę 2 tysięcy chorych rocznie, średnio na ośrodek przypadałoby 20 operacji. To zbyt mało na zachowanie biegłości i utrzymanie biegłości w wykonywaniu zabiegów, więc leczenie powinno być koncentrowane w dużych ośrodkach. Jest kilka dużych ośrodków – nasza klinika leczy istotną liczbę przypadków, w ubiegłym roku zoperowaliśmy około 270 złośliwych guzów mózgu. To dobry trend, bo jak wiadomo im więcej zabiegów wykonuje dany chirurg, tym wyższa jest ich jakość. I oczywiście chirurg potrzebuje wsparcia ze strony całego zespołu, dlatego liczy się również doświadczenie konkretnego ośrodka.
– Czyli jeżeli ten nowy lek wejdzie do refundacji, prawdopodobnie w formie programu lekowego, UCK WUM stanie się jednym z operatorów programu?
– Mam nadzieję, iż tak się stanie. W ostatnim czasie dzieje się dużo dobrego w obszarze leczenia glejaków. Poza raportem KRN temat guzów mózgu zaczyna się pojawiać na kongresach onkologicznych, rok temu po raz pierwszy zorganizowaliśmy sesję na temat glejaków na konferencji PTOK. W ubiegłym roku powstała Polska Grupa Glejakowa przy PTOK, przewodniczącą tej sekcji jest pani dr Zuzanna Nowicka. Mamy zamiar zorganizować sesje edukacyjne dla onkologów. Rejestracja nowej terapii wlała nieco nadziei w serca chorych i dodała onkologom energii, aby z większym optymizmem zająć się tym obszarem, skoro można będzie liczy na nieco lepsze wyniki leczenia. Pojawiło się także wiele nowych badań wieloośrodkowych, z wieloletnimi planami monitorowania skuteczności leczenia różnych grup chorych. Wierzę, iż ta nowa terapia może rzeczywiście budzić nadzieje chorych na znaczące wydłużenie życia, podczas gdy dotychczas rokowania były – jak mówiłem – bardzo złe. Trzy lata do przodu w dobrym zdrowiu to naprawdę duża zmiana.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
.webp)
