Kwasica ketonowa to ostry zespół zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, powstających w wyniku nagłego i znacznego niedoboru insuliny. Może wystąpić jako powikłanie na każdym typie cukrzycy, jednakże u dzieci najczęściej związana jest z cukrzycą typu 1.
Roztwór soli fizjologicznej o stężeniu 0,9 proc. jest szeroko stosowany jako płyn do reanimacji i uzupełniania niedoboru u dzieci z cukrzycową kwasicą ketonową (DKA), pomimo obaw związanych z hiperchloremią i ostrym uszkodzeniem nerek. Zrównoważone krystaloidy, dzięki niższej zawartości chlorków i obecności anionów naprzemiennych, takich jak mleczan, octan i glukonian, mogą łagodzić nasilenie hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej.
Mleczan Ringera, dzięki niższej zawartości chlorków (110 mEq/l w porównaniu z 154 mEq/l w soli fizjologicznej) i regeneracji wodorowęglanu z anionu mleczanowego w wątrobie, zapobiega hiperchloremii i prowadzi do wczesnego ustąpienia DKA.
Rodzaj płynoterapii a kwasica ketonowa
W badaniu opublikowanym na łamach „BMJ Open Diabetes Research & Care” porównywano wyniki leczenia pacjentów z cukrzycową kwasicą ketonową w zależności od zastosowanej płynoterapii (0,9 proc. NaCl vs mleczan Ringera).
Przeprowadzono podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane na oddziałach ratunkowych i intensywnej terapii pediatrycznej. Włączono dzieci z cukrzycą typu 1 w wieku od 9 miesięcy do 12 lat, które zgłosiły się z DKA.
Uczestników podzielono losowo na dwie grupy – jedna otrzymała 0,9 proc. NaCl, druga mleczan Ringera jako płyn początkowy (stosowany zarówno do resuscytacji, jak i uzupełnienia). Pierwszorzędowym wynikiem był czas do ustąpienia DKA. Drugorzędowe wyniki obejmowały zmianę stężenia chlorków i wodorowęglanów w surowicy od wartości wyjściowych, całkowitą ilość otrzymanych płynów i częstość występowania ostrego uszkodzenia nerek.
Badanie przeprowadzono w okresie od grudnia 2020 r. do grudnia 2021 r. na grupie 67 dzieci. Średni czas do ustąpienia DKA był krótszy w grupie otrzymującej mleczan Ringera w porównaniu z grupą otrzymującą 0,9 proc. NaCl (12,9 ą7,9 vs 16,8 ą9 godzin).
Wzrost stężenia chlorków od wartości początkowej był wyższy w grupie 0,9 proc. NaCl w porównaniu z grupą mleczanu Ringera po 4 i 8 godzinach (8,7 ą5,6 w porównaniu z 3,9 ą5,1 mmol/l i 10,8 ą7,7 w porównaniu z 4,4 ą8,3 mmol/l).
Z kolei wzrost stężenia wodorowęglanów od wartości początkowej do 12 godzin był istotnie wyższy w grupie otrzymującej mleczan Ringera w porównaniu z grupą 0,9 proc. NaCl (14,7 ą1,6 w porównaniu z 12,9 ą3,1).
Czas do ustąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej był krótszy w grupie leczonej mleczanem Ringera w porównaniu z grupą 0,9 proc. NaCl. Regeneracja wodorowęglanów z jonów mleczanowych podczas leczenia mleczanem Ringera stanowi silną podstawę fizjologiczną dla tego wyniku w porównaniu z hiperchloremią wywołaną przez 0,9 proc. NaCl. To sprawia, iż leczenie oparte na zbilansowanych krystaloidach jak mleczan Ringera jest korzystną opcją u dzieci z DKA.
