Kurs kolizyjny

termedia.pl 3 godzin temu

Zdjęcie: iStock

Oceniamy zagrożenia dla systemu opieki zdrowotnej w Polsce wynikające zarówno z obiektywnych uwarunkowań prawnych i gospodarczych, jak i z oczekiwań społecznych oraz decyzji politycznych.

Chyba nie ma osoby, która może powiedzieć lub napisać, iż w systemie opieki zdrowotnej na koniec 2024 r. działo się dobrze. Choć nikt nie wskazuje wszystkich zagrożeń, wystarczające są te dominujące w przestrzeni publicznej, czyli brak pieniędzy skutkujący wstrzymaniem przyjęć przez szpitale (i przychodnie), spowodowany niepłaceniem przez Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczenia powyżej limitu. W lecznictwie szpitalnym dotyczy to tzw. świadczeń nielimitowanych, a także tych, które choć limitowane do tej pory, były przez NFZ opłacane, oraz programów lekowych. Podobnie jest w wypadku świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (w tym ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych – ASDK, to jest badań TK, NMR i endoskopii), psychiatrii, rehabilitacji, a choćby podstawowej opieki zdrowotnej w postaci opieki koordynowanej i profilaktyki. Ogólny strach przed niezapłaceniem za wykonane świadczenia zablokował je do końca roku z nadzieją, iż może w przyszłym roku będzie lepiej.

Coraz więcej podmiotów leczniczych, zwłaszcza mniejszych, ma problem z powodu narastającego zadłużenia, utrudniającego działalność. O ile w ciągu ostatnich lat kwestia finansowa nieco przycichła, zdominowana przez brak rąk do pracy, o tyle w tej chwili oba problemy są co najmniej równoważne.

Wypada sobie zadać pytanie, co się takiego stało, iż się… tak stało.

Przed rokiem, pod koniec rządów Prawa i Sprawiedliwości, nikt się szeroko nie uśmiechał, ale też nie przewidywał takiego pogorszenia sytuacji. Komentatorzy sympatyzujący z w tej chwili rządzącymi obarczają poprzedników winą za w sposób oczywisty fatalną decyzję przeniesienia finansowania świadczeń dotychczas obciążających Ministerstwo Zdrowia (ratownictwo medyczne, leki senioralne, pozostałości świadczeń wysokospecjalistycznych) bezpośrednio na NFZ. Nie sposób się z nimi emocjonalnie nie zgodzić, ale… po pierwsze, przed 2015 r. była to powszechna praktyka (na przykład kardiologia interwencyjna), po drugie, w obecnym stanie prawnym nie wpływa to bezpośrednio na finansowanie systemu z uwagi na konieczność pokrycia nakładów do wysokości wynikającej z ustawy 7 proc. z budżetu państwa. Eksperci sympatyzujący z obecną opozycją oskarżają resort o nieudolność, przemilczając, iż jednak problemy spowodowane są w dużej mierze uchwalonymi przez poprzednich decydentów aktami prawnymi, obowiązującymi w czasie pogarszającej się sytuacji gospodarczej kraju i wynikającym z tego relatywnym spadkiem nakładów na zdrowie.

Skąd przyczyny – dwie ustawy

System opieki zdrowotnej jak każdy inny działa zgodnie z prawem. Po roku 2014 też było sporo napięć, szczególnie w latach 2016–2020, gdyż później system skupił się na pandemii. Mocno spierano się o nakłady na zdrowie i wynagrodzenia pracownicze. Efektem pierwszego sporu była ustawa o przeznaczaniu na publiczny system opieki zdrowotnej 6 proc. produktu krajowego brutto, a następnie 7 proc. Oczywiście, nie obyło się bez sporów, oskarżeń o oszustwa przy tworzeniu ustawy (odniesienie do PKB sprzed dwóch lat), ale generalnie ustawa działa i w roku 2024 gwarantuje nakłady w wysokości 6,2 proc. PKB z roku 2022, zaś w 2025 r. – 6,4 proc. PKB z roku 2023. o ile nikt jej nie zmieni, to 7 proc. PKB osiągniemy w roku 2027, choć będzie to PKB z roku 2025. Na marginesie – biorąc pod uwagę, iż wydatki na zdrowie w krajach UE zwykle przekraczają 10 proc. PKB, daleka jeszcze droga przed nami, by uzyskać podobny poziom.

Druga ustawa dotyczyła wynagrodzeń osób zatrudnionych na podstawie umów o pracę. Warto zaznaczyć, iż znaczny odsetek osób pracuje na B2B, a ich wynagrodzenia są regulowane rynkowo (czytaj: ponieważ brakuje pracowników, uposażenia są wysokie). Ustawa okazała się dużym sukcesem dotychczas nisko wynagradzanych pracowników systemu, choć jednocześnie okazała się koszmarem zarządzających jednostkami opieki zdrowotnej. Połączyła wynagrodzenia pracownicze w zależności od stanowiska ze średnią pensją w Polsce. Im bardziej rosły wynagrodzenia, tym bardziej zwiększały się one w systemie. Było to akceptowalne rozwiązanie, w czasie kiedy nakłady na zdrowie i zarobki zwiększały się w zbliżonym tempie. Później pojawił się poważny problem…

Otóż powiązanie wydatków państwa na zdrowie i wynagrodzeń pracowniczych nieco przypomina piramidę finansową. Gdy solidnie zwiększa się PKB, budżet jest w dobrym stanie i dopłaca do systemu należne pieniądze, to wszystko gra. o ile jednak PKB przestaje rosnąć, a kraj jest dotknięty procedurą nadmiernego deficytu – zaczyna się koszmar ministra finansów.

I właśnie tak się dzieje. Pandemia i wojna w Ukrainie zrobiły swoje, skutecznie tłumiąc wzrost gospodarczy. Nie ma co ukrywać, iż od ponad roku zaczęło się zwiększać bezrobocie i pojawił się znaczący deficyt budżetowy. Pokrycie ze składek zdrowotnych, których wzrost jest coraz słabszy, zapisanych w ustawie (rosnących) nakładów spadło z 91 proc. w 2022 r. do 83 proc. (I–IX) w 2024 r. Procedura nadmiernego deficytu została nałożona. Do tego doszły wewnątrzkoalicyjne uzgodnienia dotyczące zmniejszenia obciążenia przedsiębiorców składką zdrowotną, co jeszcze pogłębi problemy. Nie wygląda to dobrze.

Na chwilę zapomnijmy o problemach rządzących. Co w ostatnich latach zyskali interesariusze systemu? Pacjenci skrócenie kolejek do świadczeń w wielu zakresach, jak chociażby w przypadku zaćmy, leki senioralne, rozszerzenie listy programów lekowych itd., itp. Oczywiście należy przez przyzwoitość dodać korzyści wynikające z informatyzacji SOZ, takie jak e-recepty, e-skierowania (także na leczenie uzdrowiskowe) i e-ZLA. Pracownicy otrzymali ustawę o wzrostach wynagrodzeń, zwiększono także liczbę kształconych w systemie oraz liczbę rezydentur. I dochodzimy do kolejnego problemu rządzących…

Diabelska alternatywa

Wybór rządzących dotyczy tego, czy odebrać benefity pracownikom, czy dotychczasowe korzyści pacjentom, bo w innym wypadku trzeba by znaleźć dodatkowe pieniądze na pokrycie kosztów systemu przy coraz bardziej pustej skarbonce.

Pierwsze rozwiązanie to coraz bardziej sygnalizowane wstrzymanie działania ustawy podwyżkowej, uznanie jej za „incydentalną” i powrót do wolicjonalnego wzrostu wynagrodzeń pracowników systemu, o ile są na to fundusze.

Drugie rozwiązanie to odstąpienie od ustawy dotyczącej obligatoryjnych nakładów z budżetu państwa na system, co zmniejszy dopłaty wynikające z konieczności przestrzegania prawa.

Oba pozwoliłyby rządzącym wyjść z klinczu, z przymusu przeznaczania na system pieniędzy, których w budżecie nie sposób znaleźć. Ale i one stwarzają problemy.

Pierwszym jest konieczność tzw. domknięcia systemu, czyli zmiana lub zniesienie istniejących ustaw, a tego w obecnym układzie politycznym, przy opozycyjnym prezydencie, prawdopodobnie nie da się dokonać.

Drugim – wytłumaczenie elektoratowi, iż konieczne jest dokonanie tych zmian: pacjentom – iż utracą część dotychczasowych praw przez ograniczenie dostępności do świadczeń; pracownikom systemu publicznego – iż utracą mechanizm stałej regulacji wynagrodzeń proporcjonalnej do średniego wynagrodzenia w kraju.

Wydaje się, iż czeka nas to drugie rozwiązanie. Gdy piszę artykuł, jest połowa grudnia, a dotychczas nie uchwalono planu finansowego NFZ pozwalającego na kontraktowanie świadczeń na 2025 r. Ministerstwo Zdrowia wykonuje ruchy pozorne, nie proponując żadnych sposobów rozwiązania problemów podstawowych. Można tylko podejrzewać, iż o przyszłości finansowej systemu, a także w dużej mierze pracowników systemu, dowiemy się dopiero po wyborach prezydenta w maju 2025 r. Ich wynik może sprawić, iż pojawią się nowe możliwości zarządzania opieką zdrowotną.

Jakie opcje wybiorą rządzący, a także jakie opcje wybiorą wyborcy i co z tego wyniknie – czas pokaże.

Tekst Macieja Biardzkiego, lekarza, publicysty i menedżera opieki zdrowotnej.