O konieczności powołania Ośrodków Eksperckich Chorób Rzadkich genetycznych prof. dr hab. n. med. Anna Latos-Bieleńska, krajowy konsultant w dziedzinie genetyki klinicznej z Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, opowiada Ewie Podsiadły-Natorskiej
OECR dzielą się na kliniczne i genetyczne. Jakie jest główne zadanie tych drugich i czym różnią się od ośrodków klinicznych?
Podział na OECR kliniczne i genetyczne funkcjonuje też w innych krajach UE i ma swoje głębokie uzasadnienie. W opiece medycznej nad pacjentem z podejrzeniem choroby rzadkiej można wyodrębnić dwa etapy: pierwszy to okres od wysunięcia podejrzenia choroby rzadkiej do ustalenia rozpoznania przyczynowego, w tym określenia podłoża molekularnego choroby w indywidualnym przypadku; drugi to prowadzenie pacjenta, dobierając optymalną terapię przyczynową (o ile jest ona opracowana i jest dostępna), terapię objawową, a także rehabilitację – i wydając zalecenia dotyczące funkcjonowania pacjenta w środowisku rodzinnym, szkolonym czy zawodowym.
OECR genetyczne i OECR kliniczne mają różne zadania. OECR genetyczne koncentrują się na ustaleniu rozpoznania przyczynowego i identyfikacji podłoża molekularnego choroby rzadkiej u danego pacjenta, a także na poradnictwie genetycznym dla rodzin ryzyka. Na tym kończy się rola OECR genetycznego i pacjent przechodzi pod opiekę odpowiedniego OECR klinicznego. Nie oznacza to jednak, iż odtąd z każdym problemem zdrowotnym pacjent z chorobą rzadką ma zwracać się do swojego OECR klinicznego.
Nie?
Taki pacjent będzie pozostawał pod opieką swojego lekarza rodzinnego i wielu specjalistów poza OECR klinicznym, jednak OECR kliniczny będzie koordynował opiekę medyczną nad pacjentem, regularnie kontrolował stan pacjenta z chorobą rzadką i na tej podstawie odpowiednio modyfikował zalecenia dotyczące opieki medycznej. OECR kliniczne będą nie tylko przejmowały zdiagnozowanych pacjentów z OECR genetycznych czy z klinik, ale będą również przyjmowały pacjentów z podejrzeniem choroby rzadkiej jeszcze niezdiagnozowanych i w takim przypadku będą prowadziły całość diagnostyki, w tym diagnostykę genetyczną.
Jaka jest wspólna cecha OECR klinicznych i genetycznych?
Wspólną cechą OECR klinicznych i genetycznych jest ich rola związana z prowadzeniem Polskiego Rejestru Chorób Rzadkich (PRCR). To w OECR zostaje nadany pacjentowi kod ORPHA, a także następuje odpowiedni wpis w dokumentacji medycznej pacjenta umożliwiający wygenerowanie Karty Pacjenta z Chorobą Rzadką i automatyczne zaciągnięcie danych do Polskiego Rejestru Chorób Rzadkich (PRCR). Ten sposób prowadzenia PRCR jest optymalny, bo z jednej strony wykorzystuje wysoki stopień informatyzacji w ochronie zdrowia w Polsce, a z drugiej zabezpiecza dobrą jakość danych – przez to, iż nadanie kodu ORPHA i określony wpis w dokumentacji pacjenta z chorobą rzadką powierza się ograniczonej liczbie najbardziej wyspecjalizowanych jednostek. Nad całym procesem czuwać będzie zespół PRCR, który będzie również przygotowywał raporty z bazy danych PRCR i analizował dane. W tym miejscu należy podkreślić, iż ważne są kryteria uznania, iż dana jednostka może być wpisana na listę OECR.
Jakie to kryteria?
Są one szczegółowo opisane w sprawozdaniu „Rada ds. Chorób Rzadkich: Sprawozdanie za okres 25.05.2022–31.12.2023 z realizacji Planu dla Chorób Rzadkich” na str. 83–92. Jednostki ochrony zdrowia, które aspirują do uzyskania statusu OECR klinicznego lub genetycznego, powinny już w tej chwili zainteresować się, jakie są wymogi uznania za OECR i przygotowywać dokumentację, ponieważ ogłoszenie konkursu jest spodziewane jeszcze w 2026 roku.
Docelowo zakładamy powołanie w Polsce ok. 300 OECR klinicznych i ok. 30 OECR genetycznych. Na razie są tylko 44 OECR, w tym jedynie 3 genetyczne. To za mało, żeby pacjenci z chorobami rzadkimi odczuli poprawę opieki medycznej. Wyjątkiem są te choroby rzadkie, dla których istnieje skuteczna terapia (np. rdzeniowy zanik mięśni, hemofilia A, mukowiscydoza); w tym przypadku zarówno identyfikacja chorych, jak również opieka medyczna są już w tej chwili na najwyższym poziomie.
Kiedy będzie więcej OECR klinicznych i genetycznych, ścieżka diagnostyczna pacjenta z chorobą rzadką będzie jasno określona. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby rzadkiej, dla której jest określony OECR, pacjent będzie kierowany bezpośrednio do takiego OECR. Pacjenci z podejrzeniem choroby rzadkiej, ale bez rozpoznania klinicznego i z objawami z wielu układów, dzieci z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, niepełnosprawnością intelektualną, pacjenci z rzadkimi wadami rozwojowymi lub zespołami wad, będą kierowani do OECR genetycznego.
Kadra OECR genetycznych to przede wszystkim lekarze specjaliści genetyki klinicznej, większość z nich ma dodatkową specjalizację (specjaliści genetyki klinicznej mają łącznie aż 25 różnych dodatkowych specjalizacji), a wszyscy doświadczeni w rozpoznawaniu szerokiego spektrum chorób rzadkich.
Ok. 80 proc. chorób rzadkich ma podłoże genetyczne, a diagnostyka molekularna często decyduje o rozpoznaniu i leczeniu. Jak ocenia pani obecny dostęp polskich pacjentów do zaawansowanej diagnostyki genetycznej?
Poprawa diagnostyki chorób rzadkich była i przez cały czas jest jednym z głównym obszarów Planu dla Chorób Rzadkich. W szczególności duże znaczenia ma poprawa diagnostyki genetycznej, ponieważ, jak pani zauważyła, 80 proc. chorób rzadkich to choroby genetyczne. Również z audytu prezesa Krajowego Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich ORPHAN (KFO) Stanisława Maćkowiaka oraz dr. n. med. Jakuba Gierczyńskiego wynika, iż aż 87 proc. stowarzyszeń pacjentów z chorobami rzadkimi i ich rodzin wskazuje na potrzebę pilnej poprawy diagnostyki genetycznej.
Chory na chorobę rzadką zwykle nie ma możliwości skutecznej terapii (co wynika z genetycznej natury większości chorób rzadkich), ale ustalenie rozpoznania jest dla niego i jego rodziny zawsze bardzo ważne, a niekiedy to jedyne, co możemy dla niego zrobić. W przypadku chorób o podłożu genetycznym nie wystarczy postawienie rozpoznania klinicznego; zawsze należy starać się ustalić podłoże molekularne choroby w tym indywidualnym przypadku, czyli ustalić rozpoznanie przyczynowe.
Rozpoznanie przyczynowe kończy odyseję diagnostyczną, ogranicza hospitalizacje diagnostyczne i obciążające dla pacjenta badania oraz umożliwia skorzystanie z terapii, jeżeli została ona dla danej choroby rzadkiej opracowana. Niekiedy okazuje się skuteczna terapia lekiem stosowanym w innych chorobach (off-label), pacjent ma także szansę na udział w badaniach klinicznych dotyczących opracowania terapii. Zawsze też można wskazać adekwatną opiekę medyczną, dobraną indywidualnie (np. zapobieganie powikłaniom, adekwatna rehabilitacja, nadzór onkologiczny).
Ustalenie rozpoznania przyczynowego jest niezbędne dla udzielenia porady genetycznej, a dla wielu rodzin jest warunkiem realizacji planów prokreacyjnych (po ustaleniu rozpoznania rodzice osiem razy częściej decydują się na realizację planów prokreacyjnych). Po ustaleniu rozpoznania przyczynowego rodzina jest w innej sytuacji psychologicznej, łatwiej akceptuje chorobę i może liczyć na wsparcie ze strony innych rodzin z tą chorobą.
Na pewno zgodzi się pani, iż poprawa diagnostyki genetycznej chorób rzadkich jest również opłacalna ekonomicznie.
Oczywiście – właśnie dzięki temu, iż kończy odyseję diagnostyczną, która jest nie tylko dramatem dla pacjentów i ich rodzin, ale także obciążeniem dla budżetu państwa. Nowoczesna diagnostyka genetyczna, zwłaszcza oparta na sekwencjonowaniu następnej generacji (NGS), to 20 proc. kosztów diagnostyki innymi metodami (badania obrazowe, biochemiczne i in.). Poprawa diagnostyki genetycznej nie spowoduje wzrostu zapotrzebowania na drogą terapię (w tym terapię genową), ponieważ zaledwie 3,5 proc. chorób rzadkich ma opracowane skuteczne leczenie, a te, które mają, są już w tej chwili skutecznie diagnozowane (np. SMA, hemofilia, CF i in.).
Ze względu na heterogenność genetyczną chorób rzadkich i fakt, iż najczęściej są to choroby uwarunkowane jednogenowo, a także, chociaż rzadziej, są spowodowane zmianami typu CNV, skuteczna diagnostyka genetyczna chorób rzadkich opiera się na porównawczej hybrydyzacji do mikromacierzy (aCGH) oraz sekwencjonowaniu następnej generacji (NGS) pod postacią paneli celowanych NGS i WES (sekwencjonowanie całego eksomu).
Porównawcza hybrydyzacja genomowa do mikromacierzy (aCGH) to badanie, które w większości przypadków zastępuje klasyczne badanie kariotypu i od 2010 roku jest uznawane za złoty standard w diagnostyce genetycznej u pacjentów, u których fenotyp wskazuje na niezrównoważoną aberrację chromosomową lub zmiany typu CNV. Badanie jest stosowane zwłaszcza w pediatrii oraz w diagnostyce prenatalnej. Jest zwykle pierwszym badaniem genetycznym, często również poprzedzającym WES.
Porównawcza hybrydyzacja genomowa do mikromacierzy (aCGH) to trzy rodzaje badań, które od 2025 roku objęte są refundacją:
• aCGH o niskiej rozdzielczości (60 tysięcy sond) z hodowlą komórkową – badanie w diagnostyce prenatalnej.
• aCGH o niskiej rozdzielczości (60 tysięcy sond) – badanie w diagnostyce postnatalnej.
• aCGH o wysokiej rozdzielczości (180 tysięcy sond) i szerokim zakresie diagnostycznym obejmującym geny związane z neurorozwojem – badanie w autyzmie i padaczkach[EPN1.1].
Panele celowane NGS to w tej chwili najszerzej stosowane badanie w diagnostyce genetycznej chorób rzadkich. Panele celowane NGS mają zastosowanie w chorobie uwarunkowanej zmianą sekwencji w pojedynczym, wieloeksonowym genie albo w wielu różnych genach, także u pacjentów z określonymi objawami lub zaburzeniami (np. niepełnosprawność intelektualna albo padaczka rodzinna albo niskorosłość). Każda dziedzina medycyny (kardiologia, neurologia, nefrologia, dermatologia itp.) ma „swoje” różnorodne panele celowane NGS. Panele celowane NGS są w trakcie oceny przez AOTMiT i oczekuje się, iż jeszcze w 2026 roku zostaną objęte refundacją. Mają to być panele „małe” obejmujące badanie DNA wielkości do 0,2 Mb oraz panele „średnie” obejmujące badanie DNA wielkości powyżej 0,2 Mb.
Sekwencjonowanie całego eksomu (WES) to badanie niezastąpione zwłaszcza przy nieznanym podłożu genetycznym choroby rzadkiej lub chorobie wieloukładowej, dla której nie można dobrać panelu celowanego NGS. WES jest po wszystkich pozytywnych ocenach w MZ i AOTMiT i czeka w tej chwili na wprowadzenie jednoczasowo z panelami celowanymi NGS, zatem w 2026 roku.
Kolejki do badań genetycznych i czas oczekiwania na wyniki przez cały czas bywają długie. Co z punktu widzenia ośrodków genetycznych jest dziś największym wyzwaniem w diagnostyce chorób rzadkich?
W przypadku genetycznych chorób rzadkich należy mówić nie tyle o diagnostyce genetycznej, co raczej o opiece genetycznej. Opieka genetyczna obejmuje wizytę lekarską u specjalisty genetyki klinicznej, badania genetyczne i ich interpretację w kontekście rodowodowo-klinicznym, ustalenie rozpoznania przyczynowego i poradę genetyczną dla pacjenta i jego krewnych – wszystkie te elementy są bardzo ważne i mają wpływ na jakość opieki genetycznej. Niestety, brakującym elementem zaczyna być genetyk kliniczny.
Czas oczekiwania na konsultację genetyczną jest nieakceptowalnie długi i po objęciu refundacją paneli celowanych NGS oraz WES jeszcze wzrośnie, bo wzrośnie zapotrzebowanie na interpretację kliniczną badań genetycznych w kontekście rodowodowo-klinicznym.
Ilu mamy w Polsce genetyków klinicznych?
Spis „z natury” specjalistów genetyki klinicznej, którego wyniki opublikowano w raporcie „Genetyka kliniczna w Polsce: stan aktualny i proponowane działania zaradcze” (A. Latos-Bieleńska; marzec 2025) pokazał, iż w Polsce jest ok. 150 specjalistów genetyki klinicznej i ok. 50 specjalizantów, co w przeliczeniu na pełne etaty odpowiada 140 etatom. Można odnieść wrażenie, iż o ile na świecie genetyka kliniczna ma swoją mocną pozycję w systemie ochrony zdrowia, to w Polsce jest ona wprawdzie doceniana przez lekarzy innych specjalności i przez pacjentów, ale jest niedoceniana przez decydentów, którzy nie zdają sobie sprawy, jak ważna w nowoczesnej opiece genetycznej jest rola genetyka klinicznego.
Niedobory kadrowe w genetyce klinicznej wynikają z niskiej wyceny konsultacji genetycznych. Konsultacja genetyczna i porada genetyczna mają swoją specyfikę, są czasochłonne, zwłaszcza w przypadku chorób rzadkich. Norma czasu trwania wizyty u specjalisty zakładająca 15–20 minut przy wizycie pierwszorazowej zupełnie się nie sprawdza w poradni genetycznej, gdzie wizyta trwa zwykle ok. godziny. Kolejne wizyty w poradni genetycznej też są czasochłonne, zwłaszcza wizyta, podczas której genetyk kliniczny udziela porady genetycznej, przedstawiając podłoże molekularne choroby rzadkiej, ryzyko genetyczne i odpowiadając na liczne pytania. Na tym, co lekarz genetyk przekaże pacjentom, budują oni potem całe swoje życie. Porada genetyczna musi być więc adekwatna co do treści i formy – udzielanie porady genetycznej w pośpiechu i skrótowo jest niezgodne ze sztuką lekarską i może negatywnie zaważyć na losach rodziny, a także być podstawą niewłaściwych decyzji życiowych, w tym decyzji prokreacyjnych.
Pełna zgoda.
Końcowa porada genetyczna związana jest zawsze z wydaniem szczegółowej karty informacyjnej na piśmie, co zwykle w opiece ambulatoryjnej w innych specjalnościach nie ma miejsca. Praca genetyka klinicznego to nie tylko czas pracy przy pacjencie, ale także czas pracy bez pacjenta. W przypadku nieprawidłowego wyniku badania wysokoprzepustowego (np. aCGH, paneli NGS, WES) genetyk kliniczny spędza wiele godzin na pracy z bazami danych i piśmiennictwem w celu oceny znaczenia wykrytych wariantów i udzielenia adekwatnej porady genetycznej.
Należy jednak podkreślić, iż po powołaniu OECR genetycznych sytuacja dotycząca wyceny wizyt w poradni genetycznej ulegnie częściowej poprawie. Jest tak dzięki nowemu rodzajowi wizyty, przypisanemu OECR genetycznym – to tzw. wizyta „orphanowska” uwzględniająca także czas pracy genetyka klinicznego przy opracowaniu diagnozy, jednak możliwa do rozliczenia tylko w przypadku rozpoznania choroby rzadkiej.
Dla poprawy sytuacji w opiece genetycznej nad pacjentem z chorobą rzadką należy:
• umieścić genetykę kliniczną na liście specjalizacji priorytetowych,
• jak najszybciej powołać OECR genetyczne i kliniczne,
• znieść w poradni genetycznej wymóg corocznego zwiększenia wizyt pierwszorazowych w stosunku do wizyt kolejnych,
• wyżej wycenić konsultacje genetyczne,
• wprowadzić telekonsylia i telekonsultacje z udziałem genetyka klinicznego,
• we współdziałaniu z Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych utworzyć specjalizację „Pielęgniarstwo genetyczne” z delegowaniem na pielęgniarki genetyczne części kompetencji genetyka klinicznego,
• pilnie przygotować i przyjąć ustawę o genetyce medycznej.
