To jedna z kilku zmian przewidzianych w rządowym projekcie szerokiej nowelizacji ustawy refundacyjnej, który trafił do Sejmu. W części dotyczącej kodów ICD i ustalania odpłatności projekt wprowadza zmiany m.in. w Prawie farmaceutycznym oraz ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia. Nowe rozwiązanie ma uporządkować sposób ustalania poziomu odpłatności za leki przepisywane na e-receptach. Ma też ograniczyć błędy pojawiające się przy określaniu refundacji.
W uzasadnieniu projektu obecny proces określania poziomu odpłatności określono jako „wysoce problematyczny”, „anachroniczny” i powodujący częste błędy. Rozwiązaniem ma być powiązanie danych o wskazaniu refundacyjnym z kodem rozpoznania. Nowe narzędzie informatyczne wykorzysta te informacje do ustalenia odpłatności przysługującej konkretnemu pacjentowi.
Kod rozpoznania ICD stanie się elementem recepty
Projekt zakłada zmianę art. 96a Prawa farmaceutycznego. Do danych zamieszczanych na recepcie mają zostać dodane kody rozpoznań według obowiązującej rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, czyli ICD. W przypadku produktu objętego refundacją kod ma odpowiadać wskazaniu, w którym refundowany jest dany lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo wyrób medyczny.
Co istotne, projekt przewiduje obowiązek wpisania kodu rozpoznania również przy przepisaniu produktu poza zakresem refundacji. W takim przypadku osoba wystawiająca receptę ma wskazać kod odpowiadający podstawowej chorobie lub problemowi zdrowotnemu. Chodzi o chorobę lub problem zdrowotny, z którego leczeniem wiąże się wystawienie recepty. Projekt przewiduje więc umieszczanie kodu ICD na recepcie nie tylko wtedy, gdy pacjent otrzymuje produkt ze zniżką.
Kod ICD zostanie powiązany ze wskazaniem refundacyjnym
Proponowana zmiana obejmie nie tylko preskryptorów, ale również podmioty odpowiedzialne. We wniosku o objęcie refundacją wnioskodawca będzie musiał wskazać wskazania, w których produkt ma być finansowany ze środków publicznych. Projekt wymaga też podania odpowiadających tym wskazaniom kodów ICD.
Jeżeli wnioskodawca określi kod, informacja ta ma znaleźć się także w decyzji administracyjnej o objęciu produktu refundacją oraz w wykazie refundacyjnym. W uzasadnieniu projektodawca wskazuje, iż rozwiązanie ma pozwolić na przekazywanie dokładniejszych danych o wskazaniu, w którym produkt podlega refundacji. Tak uporządkowane dane posłużą kolejnemu rozwiązaniu przewidzianemu w nowelizacji. Chodzi o narzędzie informatyczne, które ma określać poziom odpłatności za lek.
System samodzielnie określi poziom odpłatności
Nowy art. 11g ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia przewiduje utworzenie narzędzia informatycznego, które będzie modułem Systemu Informacji Medycznej. Osoba wystawiająca e-receptę będzie mogła dzięki niemu uzyskać informację o poziomie odpłatności przysługującym konkretnemu pacjentowi. System ma go określić na podstawie wskazania refundacyjnego oraz kodu ICD.
Do skorzystania z narzędzia potrzebne będą m.in.:
- identyfikator pacjenta;
- kod jego uprawnień dodatkowych, o ile dotyczy;
- numer GTIN przepisywanego produktu;
- kod ICD.
Jeżeli te informacje nie wystarczą do określenia odpłatności, osoba wystawiająca receptę będzie mogła przekazać dodatkowe informacje medyczne. Mają one wynikać z zakresu wskazań objętych refundacją. Bez ich podania narzędzie nie będzie miało zastosowania. Na podstawie przekazanych danych oraz aktualnego obwieszczenia refundacyjnego system ma wskazać adekwatny poziom odpłatności. Korzystanie z nowego narzędzia ma być dobrowolne. Projekt przez cały czas pozwala osobie wystawiającej receptę samodzielnie podać poziom odpłatności wraz ze wskazaniem refundacyjnym. W takim przypadku system zweryfikuje wprowadzone wartości.
Odpłatność ustaloną przez system uzna się za prawidłową
Nowe rozwiązanie nie ma ograniczać się wyłącznie do podpowiedzi dla osoby wystawiającej receptę. Projektowany art. 11h przewiduje, iż poziom odpłatności ustalony dzięki nowego narzędzia będzie uznawany za prawidłowy. Nie wyłącza to możliwości kontroli schematy wystawienia samej recepty przez NFZ. Znaczenie tej regulacji szerzej opisuje uzasadnienie projektu. jeżeli osoba wystawiająca receptę skorzysta z narzędzia i zastosuje odpłatność wskazaną przez system, poziom ten ma być uznawany za określony prawidłowo. Projektodawca odnosi tę zasadę również do późniejszej realizacji recepty.
Zgodnie z uzasadnieniem także realizacja recepty ma być prawidłowa, o ile nastąpi z poziomem odpłatności wskazanym przez narzędzie na etapie preskrypcji. Zasada ta ma mieć zastosowanie również wtedy, gdy pomiędzy wystawieniem a realizacją recepty zmieni się poziom odpłatności wskutek zmiany wykazu refundacyjnego.
Co to oznacza dla farmaceuty?
Projekt wprowadza tutaj wyraźne rozróżnienie. Narzędzie do określania poziomu odpłatności ma być dostępne osobie wystawiającej receptę elektroniczną. Przepis zawiera jednak zastrzeżenie: „z wyłączeniem farmaceuty”. Dla recept farmaceutycznych projekt przewiduje odrębny mechanizm. System teleinformatyczny ma weryfikować odpłatność określoną na recepcie farmaceutycznej w postaci elektronicznej. Przy weryfikacji uwzględni dane potwierdzające wskazanie, w którym dany produkt podlega refundacji.
Projekt nie przewiduje natomiast, aby farmaceuta lub technik farmaceutyczny podczas realizacji recepty samodzielnie ustalał inny poziom odpłatności na podstawie rozpoznania pacjenta. jeżeli osoba wystawiająca e-receptę skorzysta z nowego narzędzia, system określi odpłatność już na etapie preskrypcji. Ten element może mieć szczególne znaczenie dla realizacji recept w aptekach. Projekt zakłada bowiem wykorzystanie informacji o rozpoznaniu pacjenta przede wszystkim do powiązania konkretnego wskazania refundacyjnego z poziomem odpłatności. Ma to nastąpić już na etapie wystawiania recepty.
Apteki będą przekazywać także kod ICD
Kod rozpoznania pojawia się również w przepisach dotyczących danych przekazywanych przez apteki. Projektowana zmiana art. 45a ustawy refundacyjnej rozszerza zakres tych informacji o kod obowiązującej rewizji klasyfikacji ICD. W projekcie informacja o rozpoznaniu wiąże się więc nie tylko z wystawieniem recepty i określeniem jej odpłatności. Kod będzie również elementem danych przekazywanych poprzez dokument realizacji recepty.
Uzasadnienie projektu jasno określa cel całego mechanizmu. Zdaniem projektodawcy obecny sposób określania odpłatności na recepcie elektronicznej jest „wysoce problematyczny, na swój sposób anachroniczny, powodujący częste błędy”. w tej chwili poziom odpłatności trzeba bowiem określać manualnie. Nowe narzędzie ma wykorzystywać dane z wykazów refundacyjnych oraz informacje o jednostce chorobowej pacjenta lub odpowiadającym jej kodzie ICD. W bardziej skomplikowanych przypadkach system ma uwzględniać dodatkowe informacje o stanie zdrowia pacjenta. Dotyczy to sytuacji, w których takie dane są niezbędne do oceny, czy pacjent spełnia warunki konkretnego wskazania refundacyjnego. System zestawi te informacje z danymi o przepisywanym produkcie. Na tej podstawie ma wskazać adekwatny poziom odpłatności.
Na problem błędów wynikających z manualnego określania odpłatności zwrócono uwagę także w Ocenie Skutków Regulacji. Wśród grup objętych zmianami wymieniono m.in. lekarzy oraz pielęgniarki i położne. Projektodawca wskazał przy tym właśnie możliwość korzystania przez te osoby z narzędzia do automatycznego określania poziomu refundacji.
Zgodnie z aktualnym brzmieniem projektu ustawa ma co do zasady wejść w życie 1 stycznia 2027 r. Projekt przez cały czas znajduje się jednak w toku prac parlamentarnych.
