Osoba chora na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc musi codziennie zmagać się z wieloma problemami. Objawy takie jak duszność, kaszel, odkrztuszanie plwociny, utrzymujące się nieraz pomimo stosowanego leczenia, często dezorganizują osobiste i społeczne życie chorych. Zwykłe czynności takie jak poranna toaleta, ubieranie się, zakupy w sklepie czy spotkania towarzyskie mogą być w znacznym stopniu utrudnione lub w zaawansowanych stadiach choroby niektóre z nich wręcz niemożliwe do samodzielnego wykonania. Dodatkowe problemy pojawiają się, gdy konieczne jest np. odbycie podroży, zwłaszcza przez osobę, która wymaga przewlekłego leczenia tlenem.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc, szczególnie postacie z tendencją do częstych zaostrzeń istotnie pogarszają jakość życia chorych.
Silna duszność, zwłaszcza ta towarzysząca zaostrzeniom, może dodatkowo rodzić uczucie paniki i lęku. Z czasem u części pacjentów mogą pojawiać się stany depresyjne. Wyżej wymienione problemy oraz ograniczenia jakie stawia choroba powodują, iż niektórzy chorzy stopniowo wycofują się z otaczającej ich rzeczywistości, zasiadają w fotelu (niestety także z ulubionym papierosem) i nie chcą lub nie mogą zrobić nic, ażeby zmodyfikować w pozytywnym kierunku obecny stan rzeczy.
Dlatego ważne jest objęcie wsparciem rodzinnym, społecznym i psychologicznym pacjenta już na etapach choroby, kiedy jeszcze ona nie ograniczyła w znacznym stopniu jego codziennej aktywności.
Można wyróżnić dwa ważne aspekty takiego wsparcia:
POMOC W ZAKRESIE EDUKACJI
Pozwala uzyskać jak najszerszą wiedzę na temat choroby, najlepiej z wiarygodnych źródeł. Chory powinien poprosić o wyjaśnienie podstawowych kwestii dotyczących POChP swojego lekarza. Na pewno omówi on część problemów, powie skąd czerpać pozostałe informacje. Można korzystać z wiedzy w internecie, ale zaleca się, aby wybierać strony, których przygotowanie nadzoruje lekarz specjalista chorób płuc. Im więcej wiemy na temat przeciwnika jakim jest choroba tym skuteczniej uda nam się z nią walczyć.
POZYTYWNA MOTYWACJA
Cechą charakterystyczną dla tego fenotypu jest liczba 2 lub więcej zaostrzeń w ciągu ostatniego roku lub jedno wymagające hospitalizacji. Po drugim zaostrzeniu ryzyko wystąpienia kolejnego rośnie 3-krotnie. Zaostrzenia w znacznym stopniu pogarszają przebieg choroby i jakość życia pacjentów. Wiążą się też często z dramatycznym zmniejszeniem rezerw wentylacyjnych i zwiększonym ryzykiem zgonu. Dlatego niezwykle ważna jest wczesna identyfikacja tego fenotypu z uwagi na potrzebę zapobiegania kolejnym epizodom zaostrzeń. Dlatego poszukuje się specyficznych biomarkerów dla tej grupy, czyli określonych wyników badań, które z dużą dokładnością wskażą osoby z tym typem choroby. Ostatnio odkryto pewne charakterystyczne zaburzenia genowe, które w przyszłości być może pomogą wyodrębnić tych chorych na wczesnym etapie choroby.
POChP ze współistniejącą astmą.
Jest to szczególny fenotyp choroby wymagający odmiennego podejścia zarówno w zakresie diagnostyki jak i farmakoterapii. Astma jest jednostką chorobową, z którą zwykle różnicuje się POChP. Ale od dawna wiadomo, iż POChP może nakładać się na już istniejącą astmę zwłaszcza ciężką i niekontrolowaną, jeżeli ponadto chory palił papierosy lub w przebiegu astmy nastąpiła duża przebudowa w obrębie tkanki płucnej (tzw. remodeling). Astmę uważa się też za czynnik rozwoju POChP. W zależności od badanej populacji szacuje się współwystępowanie obu tych chorób na 5 – 10%.
POChP z szybką redukcją wartości parametrów wentylacyjnych (mierzonych zmniejszaniem się wartości FEV1 – istotny wskaźnik zwężenia oskrzeli w badaniu spirometrycznym).
W badaniach klinicznych zauważono, iż jest grupa pacjentów, aktualnych palaczy papierosów, u których roczny spadek wartości FEV1 przekraczał choćby 40 ml/rok. We wcześniejszych badaniach wykazano też, iż szybsze tempo spadku FEV1 wiąże się ze zwiększoną chorobowością i umieralnością. Tacy pacjenci trafiali też częściej do szpitala w przebiegu zaostrzeń.
POChP z cechami zapalenia eozynofilowego w drogach oddechowych.
Chorzy ci wymagają zupełnie innego podejścia terapeutycznego. Obecność eozynofilów w plwocinie lub we krwi obwodowej wiąże się często ze współistniejącą astmą, ale u części chorych pomimo wyższego odsetka eozynofilów nie obserwowano klinicznych cech astmy ani alergii. Zaobserwowano, iż ten rodzaj zapalenia dobrze reaguje na leczenie glikokortykosteroidami.
Leczenie stabilnej postaci POChP ma na celu zmniejszenie ryzyka i zapobieganie zaostrzeniom. Wszelkie schematy terapeutyczne mają na celu takie dobranie terapii, aby uniknąć zaostrzeń u pacjentów którzy ich jeszcze nie mieli lub zmniejszyć ryzyko kolejnego zaostrzenia u pozostałych. Równie ważne cele leczenia to poprawa jakości życia i jego wydłużenie. kilka interwencji terapeutycznych ma wpływ na ten ostatni punkt. adekwatnie tylko zaprzestanie palenia tytoniu zmienia przebieg naturalny choroby, a w okresie przewlekłej niewydolności oddechowej prawidłowo prowadzona domowa tlenoterapia. Wśród metod farmakologicznych mających wpływ na zapobieganie zaostrzeniom POChP wymienia się między innymi: leki mukolityczne (rozrzedzające wydzielinę i ułatwiające jej wykrztuszanie), leki rozszerzające oskrzela, roflumilast, antybiotyki. Sporo dyskusji i kontrowersji rodzi stosowanie wziewnych glikokortkosteroidów (steroid o działaniu przeciwzapalnym). Dysponujemy jednak licznymi dowodami, iż terapia lekiem przeciwzapalnym w połączeniu z lekiem bronchodilatacyjnym (rozszerzającym oskrzela) jest skuteczna w pewnych grupach chorych na POChP i zapobiega zaostrzeniom.
Ciekawymi opcjami terapeutycznymi są połączenia dwóch a choćby trzech leków w jednym inhalatorze. Takie połączenie leków w jednym inhalatorze znacznie upraszcza schemat terapii i sprawia, iż choremu łatwiej realizować zalecenia lekarskie.
Omawiając problem zapobiegania zaostrzeniom należy wspomnieć jeszcze o dwóch ważnych aspektach, a mianowicie o rehabilitacji i szczepieniach.
Rehabilitacja stanowi istotne uzupełnienie leczenia farmakologicznego. Ograniczenie aktywności fizycznej u chorych na POChP wiąże się z pogorszeniem jakości życia, zwiększeniem ryzyka hospitalizacji.
Należy pamiętać również o szczepieniu pacjentów chorych na POChP. Coroczne szczepienie przeciwko grypie minimalizuje ryzyko ciężkiego zaostrzenia i zgonu z powodu powikłań oddechowych jakie niesie ze sobą ta infekcja wirusowa. Przeciwko pneumokokom wystarczy jednorazowe podanie szczepionki 13 -walentnej (obecnie nieodstępna jest szczepionka 23 -walentna). Szczepienie to wskazane jest u wszystkich chorych na POChP po 65 roku życia zwłaszcza ze współistniejącymi chorobami układu krążenia oraz u młodszych chorych ze zmianami obturacyjnymi dużego stopnia.
Warto zapamiętać!
- W przebiegu POChP może dochodzić do rozwoju zaostrzeń, które w istotny sposób pogarszają rokowanie w tej chorobie
- Częste zaostrzenia wpisują się w charakterystykę kliniczną pewnych rodzajów przebiegu POChP – zwanych fenotypami
- Właściwe określenie swoistego fenotypu choroby pomaga dobrać optymalną terapię.
- Indywidualizacja podejścia terapeutycznego pomaga osiągać zamierzone cele leczenia, w tym zmniejszenie ryzyka zaostrzeń.
Piśmiennictwo:
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf
Wedzicha JA, et al. Eur Respir J. 2017 Sep 9; 50(3) Epub
Miravitlles M, et al. Arch Bronconeuml (Eng. Ed.) 2012, 3: 86-98
Rubio MC, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017; 12: 2373-83
Han MK, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598–604.
Kania A, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018; 13: 1613-21.
Mirza S, et al. Mayo Clinic Proc. 2017; 92: 1104–12.
Vestbo J, et al. N Engl J Med 2011; 365: 1184–92
Vestbo J, et al. ERJ Open Res 2015; 1: 00011-2015
