Jak prawidłowo przeprowadzić diagnostykę rany?

Na prawidłową diagnostykę rany składa się kilka istotnych elementów: wywiad z pacjentem, ocena rany, dobór odpowiednich opatrunków i zastosowanie najlepszego miejscowego leczenia. Trafnie postawiona diagnoza oraz odpowiednio dobrane leczenie stanowią sukces terapeutyczny. Sprawdź, w jaki sposób przeprowadzić diagnostykę rany.

Wywiad z pacjentem

Wywiad z pacjentem jest pierwszym elementem w procesie diagnostyki rany. To rozmowa, która ma określony cel – zebranie jak najwięcej informacji o pacjencie, stanie jego zdrowia i przyjmowanych lekach, ewentualnych okolicznościach, w jakich doszło do uszkodzenia ciała. Specjalista, który przeprowadza wywiad, powinien od samego początku wiedzieć, o co zapytać.

Elementy, o które należy zapytać podczas wywiadu z pacjentem to:

• alergie, w tym alergie na metale – pomoże to wykluczyć używanie opatrunków, które zawierają metale, np. srebro;
• schorzenia współistniejące, takie jak: zakrzepica, cukrzyca, miażdżyca;
• przyjmowane leki (w tym koniecznie sterydy);
• dolegliwości bólowe – kiedy występują i jaki mają charakter oraz co łagodzi objawy;
• okoliczności, podczas których doszło do powstania rany;
• kiedy doszło do powstania rany;
• ewentualne predyspozycje do wystąpienia infekcji (np. osłabiony układ immunologiczny);
• czy wystąpił obrzęk;
• czy rana była przez kogoś leczona;
• środki, jakie zostały użyte do ewentualnego leczenia rany.

Ocena rany

Jednym z najważniejszych elementów w prawidłowej diagnostyce rany jest jej ocena. Po pierwsze ważne jest rozpoznanie rodzaju urazu, np. czy jest to odleżyna, owrzodzenie lub rana pooperacyjna. W przypadku leczenia ran warto również sprawdzić, w jakim miejscu się ona znajduje i jaka jest jej wielkość oraz głębokość. Należy także ocenić stopień rozwoju rany według dostępnych skal oceny (odleżyny – skala Torrance’a; owrzodzenia troficzne goleni – skala głębokości rany, CEAP, Fonteina, PEDIS; inne owrzodzenia – skala głębokości rany). Następnie należy szczegółowo ocenić ranę pod względem wyglądu – tkanek okalających, łożyska, głębokości i wysięku.

1. Wygląd rany

Podczas oceny wyglądu rany pod uwagę bierzemy:

• czy występuje martwica;
• ilość martwicy (np. pokrywająca ranę częściowo, całkowicie, punktowo);
• rodzaj martwicy (np. żółta-rozpływna, żółta-sucha, czarna-rozpływna, czarna-sucha);
• czy pojawia się wydzielina;
• rodzaj wydzieliny (np. krwista, surowicza, surowiczo-krwista, ropna, włóknik);
• ilość wydzieliny (np. brak, mierna, mała, średnia, umiarkowana, duża, bardzo duża);
• kolor wydzieliny (np. mleczna, przezroczysta, bursztynowa, klarowna, mętna);
• jak wyglądają brzegi rany (np. płaskie, uniesione, wałowate, ostro wycięte, pozbawione naskórka, twarde, bliznowate);
• jak wygląda dno rany (np. gładkie, nierówne, grudkowe, krwawiące, suche, blade, czerwone);
• co widać w dnie rany (uszkodzone mięśnie, ścięgna, kości, kieszenie, przetoki);
• obecność, głębokość i kierunek penetracji kieszeni i przetok (np. w kierunku kolca biodrowego, w kierunku szpary pośladkowej albo według tarczy zegara, gdzie 12 oznacza głowę pacjenta).

Następnym krokiem powinna być ocena bólu w skali VAS, ocena obecności objawów stanu zapalnego (zaczerwienienie, obrzęk, zwiększone ocieplenie lub znaczne ochłodzenie okalających tkanek). jeżeli to możliwe, warto zmierzyć również temperaturę tkanek (porównując ją z symetryczną częścią ciała lub strefą podobojczykową). W przypadku wystąpienia owrzodzenia należy ocenić także stan skóry w promieniu 5 cm od brzegów rany (np. zmacerowana, przebarwiona, uszkodzona, pergaminowa, bliznowata, cienka).

2. Tkanki okalające ranę

Warto również ocenić tkanki okalające ranę w promieniu 5 cm:

• skóra cienka, pergaminowa (może świadczyć o niedokrwieniu);
• napięta;
• bliznowata (może świadczyć o zastoju żylnym);
• przebarwiona.

Tkanki okalające ranę mogą być również objęte procesem infekcji. o ile zaczerwienienie i obrzęk występują w odległości poniżej 2 cm wokół brzegów rany, mówimy o zakażeniu powierzchownym; o ile od 2 do 5 cm – zakażeniu tkanek głębokich; powyżej 5 cm – zakażeniu rozprzestrzeniającym się.

3. Łożysko rany

Podczas oceny łożyska rany pod uwagę bierzemy następujące cechy:

• blade (może świadczyć o niedokrwieniu);
• czerwone do bordowego (może świadczyć o zakażeniu);
• pokryte włóknikiem (może świadczyć o zakażeniu i/lub odwodnieniu);
• grudkowe, rozwarstwione (może świadczyć o zakażeniu lub zmianie nowotworowej);
• pokryte martwicą rozpływną (może świadczyć o niedotlenieniu i niedokrwieniu tkanek, czasem ucisku);
• martwica czarna, sucha o kształcie motyla, gruszki, drobnych kropek albo małej monety/ różowe, fioletowe albo bordowe linie nieznikające po odciążeniu (może świadczyć o ranie typu SCALE – rany u kresu życia lub terminalne);
• rany płaskie niepełnej grubości skóry niepowiększające się, bolesne, blade (mogą świadczyć o zapaleniu naczyń skóry);
• przetoki i rozwarstwienie tkanek (może świadczyć o zakażeniu głębokim);
• przebarwione łożysko, np. żółte, niebieskie, brązowe lub wydzielina ropna (może świadczyć o zakażeniu bakteryjnym);
• błyszczące lub pokryte mleczną warstwą trudną do usunięcia (może świadczyć o biofilmie bakteryjnym);
• martwica sucha palców i brzegów stóp (może świadczyć o niedokrwiennym ZSC i ucisku, np. obuwia, lub kalcyfilaksji albo Martorell HYTILU);
• martwica rozpływna palców i brzegów stóp (może świadczyć o niedokrwieniu kończyny i ucisku).

4. Głębokość rany

Ocenie podlega również głębokość rany, czyli to w jakim stopniu tkanka jest naruszona, czy mięśnie także zostały uszkodzone. Warto również sprawdzić, czy rana dosięga kości lub ścięgien (za pomocą testu metalowej sondy).

5. Wysięk

Ocenie należy również poddać wysięk. jeżeli występuje zwiększona jego ilość, może to świadczyć o infekcji, a niedostateczna ilość – niedokrwieniu, odwodnieniu lub zakażeniu. jeżeli wysięk jest gęsty to znak, iż następuje duża utrata białka, a zmieniony kolor może wskazywać na zakażenie. Bardzo ważne jest, aby zwrócić uwagę, czy z rany wydobywa się nieprzyjemny zapach, ponieważ jego obecność może świadczyć o zakażeniu bakteryjnym – drobnoustrojami beztlenowymi lub Pseudomonas aeruginosa.

Badanie rany u pacjenta z cukrzycą i/lub niedokrwieniem

U pacjentów z cukrzycą i/lub niedokrwieniem należy przeprowadzić również dodatkowe badania. W tym celu wykonuje się badanie czucia dzięki przesiewowego, krótkiego, bezprzyrządowego testu. W przypadku stwierdzonych zaburzeń należy dodatkowo wykonać:

• pełne badanie czucia – bólu (neurotips), dotyku (monofilament 10g), temperatury (TipTerm);
• badanie czucia pozycji – bezprzyrządowo;
• wibracji (czucie głębokie; stroik 125 Hz);
• badanie odruchów ścięgnistych (młotek neurologiczny).

Odpowiednia klasyfikacja rany i dobór leczenia miejscowego

Rana prawidłowo się gojąca jest różowo-czerwona, gładka, lekko wilgotna i niebolesna o płaskich niezmienionych brzegach. Każdy inny wygląd rany wymaga dodatkowych interwencji poza założeniem adekwatnie dobranego opatrunku.

Dobranie prawidłowego leczenia miejscowego jest konieczne w celu wyleczenia rany. Na początku należy zidentyfikować, czy rana należy do przewlekłych, czy ostrych. Dodatkowo warto ją przydzielić do jednej z trzech grup:

• gojącą się,
• w fazie stagnacji;
• niemożliwą do wygojenia (paliatywne, niedokrwienne).

Rana ostra wymaga ochrony przed infekcją. Najlepiej sprawdzą się opatrunki suche, uciskowe (w przypadku krwawienia). Najczęściej goi się sama, w przeciągu 3-5 dni, maksymalnie do 5 tygodni. Niewymagana jest specjalistyczna opieka.

Rana przewlekła wymaga ochrony skóry. Opatrunek, który jest stosowany, nie może uciskać rany, a także powinien zawierać substancje, które wspomogą proces leczenia. W przypadku tego typu ran wysięk jest drażniący i może powodować stany zapalne skóry. Czas leczenia jest długi, wynosi ponad 6-8 tygodni, niekiedy może przeciągnąć się do lat.

W leczeniu miejscowym ważnym elementem jest higiena i pielęgnacja rany oraz skóry wokół niej. Miejsce uszkodzenia i skórę okalającą ranę (w promieniu 20 cm od brzegów) należy dokładnie myć i osuszać, ale jednocześnie zapewnić ranie odpowiednio wilgotne środowisko gojenia. Należy również odpowiednio dobrać leczenie miejscowe. W zależności od specyfikacji rany:

• martwica sucha – należy naciąć miejsce w krzyż, a później zastosować opatrunek okluzyjny i żel wodny; o ile w ranie nie ma cech zakażenia – żel wodny i opatrunek okluzyjny, o ile są cechy zakażenia – żel antybakteryjny i opatrunek nieprzylepny;
• martwica rozpływna – należy usunąć luźne, nekrotyczne tkanki, a później zastosować opatrunek oczyszczający lub płucząco-absorpcyjny, lub żel wodny i opatrunek chłonący, lub maść enzymatyczną, larwy, lub miód medyczny i opatrunek chłonący;
• niedotlenienie – żele podchlorynowe i opatrunek chłonący nieprzylepny lub hemoglobina w aerosolu i opatrunek oddychający;
• infekcja powierzchniowa – srebro jonowe działające w strukturach opatrunku lub na poziomie wysięku i/lub żele z PHMB albo z oktenidyną, albo kadeksomer jodu, albo kompleks jodu i opatrunki chłonące lekko przylepne;
• infekcja tkanek głębokich – miód medyczny lub maść z żywicy i żele podchlorynowe albo siarczan srebra, albo srebro nanokrystaliczne, albo tlenek miedzi, albo związki jodu i opatrunki chłonące, nieprzylepne;
• biofilm – żel z oktenidyną lub miód medyczny, lub maść z żywicy, albo kadeksomer jodu, albo żele podchlorynowe i opatrunki chłonące wysięk, które są nieprzylepne lub słabo przylepne;
• duża ilość wysięku – miód medyczny albo PVP-I albo antyseptyki penetrujące tkanki, albo opatrunek płucząco-absorpcyjny.

Źródło: artykuł powstał na podstawie materiałów edukacyjnych przygotowanych przez dr n. med. i n. o zdr. Elżbietę Szkiler. Piśmiennictwo: zobacz niżej.

Więcej o leczeniu ran będziemy rozmawiać w interdyscyplinarnym gronie specjalistów podczas konferencji VI Forum Leczenia Ran, która odbędzie się w dniach 21-23 września 2023 r. w Zakopanem. Serdecznie zapraszamy do rejestracji na stronie www.flr.com.pl.

Piśmiennictwo:

• Bitenc-Jasiejko A., Szkiler E., Kordus K. et al., „Procedury diagnostyki, terapii i edukacji pacjenta – algorytmy i wytyczne wczesnej oraz wtórnej profilaktyki ZSC”, „Forum Leczenia Ran” 2021;2(1) :1-47
• Bjarnsholt T., Schultz G., Kirketerp-Møller K., Fletcher J., Malone M., The role of biofilms in delayed wound healing. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Florence Congress. Position Document. Management of Biofilm. Wounds International 2016:4-9
• Dowsett C., Bain K., Hoffmann Ch., Brennan M.R. et al. The Wound Care Pathway – an
• European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.
• Evidence-based and step-by-step approach towards wound healing. Wounds International 2021 | Vol 12 Issue 3 pp77-95
• Harding K., Armstrong D., Chadwick P., Choudhry E.R., Mike Edmonds M., Loots M. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), Florence Congress, Position Document. Local management of diabetic foot ulcers. Wounds International, 2016
• Isoherranen K., Jordan O’Brien J., Barker J.et al. Atypical Wounds best clinical practices and challenges. Journal of Wound Care VOL 28 NO 6 EWMA Document 2019.
• Kucharzewski M., Szkiler E., Krasowski G. i wsp., „Algorytmy i wytyczne postępowania terapeutycznego w ranach niegojących się”, „Forum Leczenia Ran” 2020;1(3):95-116
• Kucharzewski M., Szkiler E., Bitenc-Jasiejko A., Konior K., „Rehabilitacja w leczeniu ran”, In (red) Śliwiński Z., Sieroń A. Wielka Fizjoterapia Tom 2. Wydawnitwo edra – Urban & Partner. Wrocław 2022 str:473-504
• Morgan-Jones R. et al. Incision care and dressing selection in surgical incision wounds: Findings from an international meeting of surgeons from Eastern Europe. Consensus meeting report. Wounds International 2022
• Probst S, Apelqvist J, Bjarnsholt T,Lipsky BA, Ousey K, Peters EJG. Antimicrobials and Non-healing Wounds: An Update. J Wound Management, 2022;23(3 Sup1):S1-S33. DOI:10.35279/jowm2022.23.03.sup01
• Sandy-Hodgetts K et al (2022) Optimising prevention of surgical wound complications: Detection, diagnosis and prediction. London: Wounds International
• Sandy-Hodgetts K., Morgan-Jones R. et al. Incision care and dressing selection in surgical wounds: Findings from a series of international meetings. Consensus meeting report . Wounds International 2022
• Sibbald R.G., Goodman L., Armstrong D.G. et al. Wound Bed Preparation 2021. Advances in Skin & Wound Care April 2021 pp183-195
• Swanson T., Ousey K.,Haesler E. et al. International Consensus Update 2022. International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice. Wounds International. 2022.

Piśmiennictwo uzupełniające:

• Kucharzewski M., Szkiler E., „Niegojące się rany chirurgiczne. rozejście się rany chirurgicznej i Zakażenie Miejsca Operowanego”, „Forum Leczenia Ran” 2020;1(4):143-151
• Szkiler E., „Roztwory ponadtlenkowe w leczeniu ran – przegląd piśmiennictwa, „Forum Leczenia Ran” 2022;3(2):
• Szkiler E., „Antyseptyki .Różnice i podobieństwa”, „Chirurgia Plastyczna i Oparzenia” 2021;9(2):39-47
• Szkiler E., „Charakterystyka, diagnoza i leczenie biofilmu. Przegląd piśmiennictwa”, „Forum Leczenia Ran 2021;2(4):169-174
• Szkiler E., „Diagnostyka i różnicowanie ran przewlekłych”, „Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece” 2018;4(3):85-89
• Szkiler E., „Leczenie miejscowe ran przewlekłych”, „Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece” 2018;4(2):59-65
• Szkiler E., „MASD I MARSI – zaburzenia integralności skóry, różnicowanie, objawy i postępowanie”, „Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece” 2021;7(1):35-44
• Szkiler E., „Profilaktyka przeciwodleżynowa i pielęgnacja skóry u chorego przebywającego na oddziale intensywnej terapii”, „Pielęgniarstwo w anestezjologii i intensywnej opiece” 2017;3(4):193-197
• Szkiler E., „Rany nowotworowe skóry – objawy i postępowanie miejscowe. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece” 2021;7(2):61–66
• Szkiler E., „Technologia Więcej niż srebro w leczeniu biofilmu”, „Forum Leczenia Ran” 2021;2(3):117–122
• Szkiler E., „Właściwości i zastosowanie nowoczesnych opatrunków aktywnych”, „Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece” 2021;7(1):9–14
• Szkiler E., „Zakażenia ran i owrzodzeń – postępowanie w praktyce pielęgniarskiej”, „Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece” 2019;5(2):47-52
• Szkiler E., „Zakażenia ran i owrzodzeń – aktualne zasady postępowania w praktyce pielęgniarskiej. Część II antyseptyki”, „Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece” 2019;5(3):103-106
• Szkiler E., Kucharzewski M., Bitenc-Jasiejko A., „Stymulacja tkanek w leczeniu ran”, „Forum Leczenia Ran” 2021;2(4):145–150
• Szkiler E., Kucharzewski M., Banasiewicz T., Krasowski G., Chrapusta A., Bartoszewicz M., Konrady Z., Mirosz A., Rybak Z., „Właściwości i zastosowanie opatrunków zawierających srebro”, „Forum Leczenia Ran” 2021;2(1):49-65