Dr hab. Maciej Niewada z Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego rozmawia z Ewą Podsiadły-Natorską
Szacuje się, iż ok. 38 proc. pacjentów z cukrzycą nie przestrzega zaleceń terapeutycznych. Dlaczego adherencja w diabetologii pozostaje dziś tak dużym wyzwaniem?
Adherencja w cukrzycy pozostaje wyjątkowo trudnym problemem z kilku nakładających się przyczyn farmakologicznych, behawioralnych i systemowych. Po pierwsze, cukrzyca – szczególnie typu 2 – jest chorobą przewlekłą, bezobjawową przez długi czas, co sprawia, iż pacjent nie odczuwa bezpośredniej korzyści z przyjmowania leku ani konsekwencji jego pominięcia, co fundamentalnie różni się od farmakoterapii chorób objawowych.
Po drugie, złożoność reżimu terapeutycznego ma udowodniony negatywny wpływ na adherencję; politerapia typowa dla cukrzycy i częstych chorób współistniejących przy konieczności jednoczesnej modyfikacji stylu życia generuje obciążenie pacjenta wynikające z konieczności przyjmowania dużej liczby leków, wielu dawek dziennie lub złożonego reżimu dawkowania i skutkuje zmęczeniem terapią.
Po trzecie, profil działań niepożądanych odgrywa istotną rolę – nudności i dolegliwości żołądkowo-jelitowe przy metforminie i agonistach GLP-1, ryzyko hipoglikemii przy pochodnych sulfonylomocznika czy konieczność iniekcji przy insulinie i lekach inkretynowych stanowią realne bariery psychologiczne i fizyczne.
Czwarty istotny wymiar to jakość relacji lekarz–pacjent i edukacja terapeutyczna. Badania konsekwentnie wskazują, iż pacjenci nierozumiejący mechanizmu działania leku ani długoterminowych konsekwencji hiperglikemii wykazują znacząco niższą adherencję. Wreszcie, z perspektywy farmakoekonomicznej, koszty ponoszone przez pacjenta – zwłaszcza współpłacenie – pozostają niedocenianym, ale empirycznie potwierdzonym predyktorem non-adherencji, szczególnie w populacjach starszych i o niższym statusie socjoekonomicznym.
Dane pokazują również, iż brak przestrzegania zaleceń terapeutycznych wiąże się m.in. ze wzrostem liczby hospitalizacji o 20,9 proc. oraz większą liczbą wezwań pogotowia ratunkowego. Czy system ochrony zdrowia w Polsce dostrzega już realne koszty niskiej adherencji?
Niska adherencja nie jest wyłącznie problemem relacji lekarz–pacjent, ale ma wymierne konsekwencje dla całego systemu ochrony zdrowia. Wzrost liczby hospitalizacji i wezwań pogotowia oznacza większe obciążenie zasobów oraz dodatkowe koszty, których można byłoby częściowo uniknąć. Trudno jednak powiedzieć, iż w Polsce problem ten jest już systemowo i konsekwentnie doceniany i rozwiązywany. Raczej zaczynamy go dostrzegać, ale przez cały czas brakuje trwałych mechanizmów premiujących poprawę adherencji i monitorujących jej wpływ na koszty leczenia.
Jakie rozwiązania z perspektywy farmakoekonomicznej najskuteczniej poprawiają adherencję pacjentów z cukrzycą? Czy najważniejsze są edukacja, uproszczenie terapii, dostęp do technologii, a może jeszcze inne elementy?
Najlepiej udowodnioną strategią poprawy adherencji w cukrzycy jest uproszczenie reżimu terapeutycznego – stosowanie preparatów złożonych łączących kilka substancji czynnych w jednej tabletce poprawia adherencję o 20–30 punktów procentowych przy korzystnym lub neutralnym bilansie kosztów. Równie istotna jest redukcja barier finansowych, ponieważ poziom współpłacenia przez chorych jest jednym z najsilniej potwierdzonych empirycznie predyktorów niskiej adherencji; każde zwiększenie udziału własnego pacjenta przekłada się bezpośrednio na rzadsze realizowanie recept.
Edukacja terapeutyczna przynosi efekty, ale tylko wtedy, gdy jest ustrukturyzowana, powtarzana i połączona z aktywnym wsparciem pacjenta w samozarządzaniu chorobą – jednorazowe interwencje edukacyjne mają słaby i krótkotrwały efekt. Technologie cyfrowe, takie jak aplikacje przypominające o leku czy telemonitoring glikemii, wykazują obiecujące wyniki, jednak jakość dostępnych dowodów pozostało niewystarczająca do formułowania silnych rekomendacji farmakoekonomicznych. Kluczowym wnioskiem jest to, iż interwencje działające niezależnie od poziomu motywacji pacjenta (uproszczenie terapii i zniesienie barier finansowych) są bardziej niezawodne farmakoekonomicznie niż interwencje behawioralne wymagające aktywnej zmiany zachowania.
Nowoczesne terapie i systemy monitorowania glikemii mogą realnie zwiększać systematyczność leczenia i ograniczać koszty powikłań cukrzycy?
Tak – i jest to jeden z lepiej udokumentowanych przykładów, gdzie innowacja technologiczna ma mierzalną korzyść. Systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) wykazują w badaniach istotną poprawę kontroli metabolicznej mierzonej odsetkiem czasu w zakresie docelowej glikemii, co bezpośrednio przekłada się na redukcję epizodów hipoglikemii i hospitalizacji z tym związanych. Z perspektywy adherencji najważniejszy mechanizm jest inny niż przy farmakoterapii – CGM dostarcza pacjentowi natychmiastowej informacji zwrotnej o skutkach jego zachowań żywieniowych i aktywności fizycznej, co wzmacnia motywację i samozarządzanie chorobą.
Agoniści GLP-1 podawani raz w tygodniu oraz preparaty bazowej insuliny o przedłużonym działaniu poprawiają natomiast adherencję farmakologiczną przez samą strukturę dawkowania – mniej iniekcji to obiektywnie wyższa adherencja, co potwierdzają dane z praktyki klinicznej. Farmakoekonomicznie jednak pełny obraz jest złożony: wysoki koszt CGM i systemów zamkniętej pętli sprawia, iż efektywność kosztowa zależy krytycznie od horyzontu analizy i uwzględnienia kosztów unikniętych powikłań późnych, które materializują się po wielu latach. W Polsce refundacja CGM jest ograniczona, co oznacza, iż potencjał tej technologii w redukcji kosztów powikłań pozostaje systemowo nie w pełni wykorzystany.
Czy w Polsce przez cały czas zbyt często patrzymy na nieprzestrzeganie zaleceń wyłącznie jako problem pacjenta, zamiast traktować je jako jeden z najważniejszych problemów zdrowia publicznego? Jak to zmienić?
W Polsce wciąż dominuje narracja indywidualizująca problem non-adherencji traktująca ją jako wynik braku dyscypliny lub wiedzy pacjenta, podczas gdy literatura naukowa jednoznacznie wskazuje, iż adherencja jest wypadkową czynników systemowych, ekonomicznych i terapeutycznych, na które pacjent ma ograniczony wpływ. Zmiana tego paradygmatu wymaga przede wszystkim przesunięcia odpowiedzialności z poziomu jednostkowego na poziom systemu – to znaczy uznania, iż jeżeli co trzeci chory na cukrzycę nie przestrzega zaleceń, problem leży w konstrukcji terapii, dostępności leków i organizacji opieki, a nie w indywidualnych postawach pacjentów. Konkretnie oznacza to włączenie adherencji jako mierzalnego wskaźnika jakości do kontraktowania świadczeń przez NFZ, docenienie jej jako kryterium wartości w decyzjach refundacyjnych oraz systemowe wspieranie uproszczeń terapeutycznych – zamiast przerzucania ciężaru zmiany wyłącznie na edukację pacjenta.
Dr hab. Maciej Niewada – farmakolog kliniczny, neurolog, prezes firmy HealthQuest, członek ISPOR Policy Outlook Committee, przewodniczący ISPOR CEE Consortium Research Committee, Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej WUM
