Inaczej stosuje się insulinę w cukrzycy typu 1., a inaczej w cukrzycy typu 2. Inaczej zachowują się insuliny ludzkie, a inaczej analogi. Warto to wszystko wiedzieć, jeżeli chcemy być wsparciem dla pacjenta.
Intensywna insulinoterapia
Ma w jak najlepszy sposób naśladować naturalny cykl wydzielania insuliny. Najdokładniej muszą ją prowadzić osoby cierpiące na cukrzycę typu 1, u których insulinoterapia jest na ten moment jedynym dostępnym sposobem leczenia. Polega na wykonywaniu wstrzyknięć insuliny wielokrotnie w ciągu doby. Iniekcje realizowane są przy pomocy pena (metodą wielokrotnych wstrzyknięć) lub pompy insulinowej [1].
Ogólna zasada intensywnej insulinoterapii opiera się na tzw. algorytmie wielokrotnych wstrzyknięć, przy czym zaleca się wykonywanie 4-5 iniekcji w ciągu doby. Według schematu, przed posiłkami należy stosować insulinę krótko działającą, bądź gwałtownie działający analog. Natomiast przed snem zaleca się wstrzykiwanie insuliny ludzkiej o średnio długim czasie działania (tzw. pośrednią, czyli izofanową, NPH) lub analog długodziałający (detemir, glargine) bądź ultra długodziałający (degludec) [2].
W celu uzyskania normoglikemii poposiłkowej stosuje się insuliny krótkodziałające ludzkie, lub krótkodziałające analogi insulin [1].
Intensywna insulinoterapia Źródło: mp.pl „Interna Szczeklika” [1]Intensywna insulinoterapia funkcjonalna (czynnościowa)
Jest to rozwinięcie intensywnej insulinoterapii. Chory w zależności od pory dnia, posiłku, planowanego wysiłku fizycznego modyfikuje dawkę insuliny we własnym zakresie (pacjent musi być w tym względzie bardzo dobrze przygotowany i odpowiednio przeszkolony). W podobny sposób przebiega terapia przy pomocy indywidualnej pompy insulinowej. Stosuje się wtedy tylko insulinę krótkodziałającą, najczęściej analog insuliny.
Zaletą analogów insulin jest lepszy profil działania. W przypadku insuliny bazowej jest to praktycznie bezszczytowy czas działania, co oznacza, iż pacjent jest mniej narażony na hipoglikemię. W przypadku analogów insulin krótkodziałających zaletą jest to szybki i krótki czas działania. Oznacza to, iż pacjent podaje insulinę tuż przed, w trakcie, lub tuż po posiłku w celu zniwelowania hiperglikemii poposiłkowej. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych przekąsek chroniących przed hipoglikemią, jak w przypadku insulin ludzkich [1,3].
W przypadku stosowania insulinoterapii intensywnej oraz intensywnej insulinoterapii czynnościowej preferowanym sposobem monitorowania stężenia glukozy są sensory FGM lub CGM-RT, o których wspomniano w dalszej części artykułu. Dzięki temu utrzymanie pożądanych wartości glikemii będzie znacznie prostsze niż w przypadku standardowych metod [4].
Intensywna insulinoterapia analogami insulin Źródło: mp.pl „Interna Szczeklika” [1]Insulinoterapia prosta
Jest to przejściowy model terapii u chorych na cukrzycę typu 2 (może trwać od kilku miesięcy do kilku lat). Polega na skojarzonym podawaniu dwóch leków nieinsulinowych i jednym wstrzyknięciem insuliny długodziałającej. Insulina długodziałająca (ludzka bądź długo działający analog insuliny) ma naśladować podstawowe wydzielanie insuliny. Taki schemat wprowadza się w momencie nieskuteczności leczenia 2-3 lekami nieinsulinowymi [1].
Insulinoterapia prosta opiera się więc na wdrożeniu leczenia insuliną w skojarzeniu z metforminą, inhibitorami DPP-4, akarbozą lub inhibitorami SGLT2. W przypadku wcześniejszego stosowania pochodnych sulfonylomocznika lub pioglitazonu terapię tymi lekami przerywa się, bądź redukuje w momencie rozpoczęcia terapii insuliną [2].
Insulinoterapia złożona (konwencjonalna)
W tej terapii stosuje się co najmniej 2 wstrzyknięcia insuliny dziennie, mające pokryć zapotrzebowanie na insulinę podstawową i po posiłkach. Zwykle stosuje się mieszanki, w których skład wchodzi insulina szybkodziałająca i długodziałająca. Mogą to być insuliny ludzkie lub analogi insulin.
Zaletami tej terapii jest mała ilość wstrzyknięć, co ułatwia leczenie osób starszych i niepełnosprawnych. Wadą jest to, iż często nie udaje się osiągnąć zalecanych kryteriów wyrównania cukrzycy. Jednak nie zawsze osiągnięcie tych celów jest najważniejsze w leczeniu [1].
Warto podkreślić, iż w przypadku insulinoterapii złożonej dopuszcza się kojarzenie insuliny z metforminą, a także innymi lekami nieinsulinowymi — zgodnie z ich rejestracją [2].
Intensywna insulinoterapia Źródło: mp.pl „Interna Szczeklika” [1]Posiłki a podawanie insuliny
Insulina podawana w zastrzykach ma kompensować braki tego hormonu w organizmie. W związku z tym podaje się ją w okolicach posiłków, gdyż wtedy następuje fizjologiczny wzrost stężenia glukozy we krwi. Jednak czas podania zależy od preparatu insuliny.
Insuliny ludzkie o krótkim czasie działania należy zawsze podawać na 30 minut przed posiłkiem. Wymagana jest też dodatkowa przekąska ok. 2,5 godziny od zastosowania. Ten schemat ma uchronić pacjenta przed epizodami hipoglikemii. Jest to spowodowane długością działania insulin (6-8 godzin) oraz szczytem działania insuliny przypadającym 2-3 godzinę od podania. Widać to na rysunku pokazującym terapię insuliną ludzką.
Pod tym względem profil działania analogów insulin jest lepszy. Działają one 3-4 godziny, a szczyt osiągają po 1-2 godzinach. W związku z tym pacjent może ją podać tuż przed posiłkiem, a choćby w trakcie lub tuż po posiłku. Poza tym nie wymagają dodatkowych przekąsek, co przekłada się na łatwiejsze utrzymanie prawidłowej masy ciała [3].
Co przekazać pacjentowi z receptą na analogi GLP-1?
Systemy ciągłego monitorowania glukozy we krwi
Systemy ciągłego monitorowania glukozy we krwi stają się preferowaną metodą samokontroli glikemii. w tej chwili wyróżnia się sensory FGM (ang. flash glucose monitoring) oraz CGM-RT (ang. continuous glucose monitoring in real time). Sensory FGM wykonują pomiar glikemii co 15 minut przez całą dobę (96 pomiarów/dobę), przy czym odczyt wyników jest możliwy dopiero wtedy, gdy użyjemy do tego specjalnego czytnika lub telefonu wyposażonego w kompatybilną z systemem FGM aplikację mobilną.
System CGM-RT mierzy stężenie glukozy co 5 minut przez całą dobę (288 pomiarów/dobę). Ze względu na to, iż wyniki są automatycznie przesyłane do czytnika, aplikacja mobilna może alarmować diabetyka o odchyleniach od normy (hipo- i hiperglikemii).
Dzięki sensorom możliwa jest dokładna obserwacja glikemii m.in. w spoczynku, po podaniu insuliny, spożyciu posiłku, podjęciu wysiłku fizycznego oraz podczas infekcji. Pozwala to jeszcze lepiej przyjrzeć się swojemu organizmowi i możliwie jak najlepiej dopasować insulinoterapię.
Od 1 stycznia 2023 roku wprowadzono refundację na systemy monitorowania stężenia glukozy we krwi, przy czym obejmuje ona zarówno sensory FGM, jak i CGM-RT. Aby uzyskać zniżkę, należy spełnić określone wymagania. Refundacji podlegają następujące systemy:
- FreeStyle Libre (sensor FGM), Abott;
- Enlite (sensor CGM-RT), Medtronic;
- Dexcom G6 (sensor CGM-RT), Dexcom;
- Eversense (sensor CGM-RT), Ascensia;
- Guardian (sensor CGM-RT), Medtronic.
Poziom odpłatności pacjenta wynosi w większości przypadków 30%, a to oznacza, iż pozostałe 70% pokrywa Narodowy Fundusz Zdrowia. Istnieje jednak drobny wyjątek od tej reguły — mowa o diabetykach poniżej 18. roku życia, dla których odpłatność jest równa 20%.
System ciągłego monitorowania stężenia glukozy to zdecydowany krok w przód jeżeli chodzi o wyrównanie glikemii, a także poprawę jakości życia pacjentów — zwłaszcza tych, którzy muszą dokonywać pomiarów glukozy wielokrotnie w ciągu doby. Miejmy nadzieję, iż wprowadzenie refundacji na sensory FGM oraz CGM-RT zwiększy pacjentom dostęp do nowoczesnych technologii. Zwłaszcza tym, którzy ze względu na koszt zakupu systemu nie mogli sobie na nie dotychczas pozwolić [2,4,5].
Bibliografia:
- Gajewski P. “Interna Szczeklika” dostępna na www.mp.pl http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.1.
- Araszkiewicz, A., et al. „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023-Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.” Curr. Top. Diabet 3 (2023): 1-140.
-
Głodzik W. “Intensywna insulinoterapia – jak dobrze naśladować naturę” 30.06.2014 http://www.mp.pl/insulinoterapia/insulinoterapia_w_praktyce/modele_insulinoterapii/show.html?id=103663.
-
Gesslbauer, Manuel, et al. „Assessment of accuracy and glycemic control of FGM and CGM and impact on mental well-being.” Current Directions in Biomedical Engineering. Vol. 8. No. 2. De Gruyter, 2022.
-
https://dziennikustaw.gov.pl/D2022000231901.pdf [dostęp 04.06.2023]
