Infekcje u pacjentów reumatologicznych – co zaleca EULAR?

Zdjęcie: 1233RF


Opanowanie jednej choroby może narażać na inne, a doskonałym przykładem są infekcje u osób z obniżoną odpornością, która jest jednym ze skutków leczenia chorób autoimmunologicznych. O najlepszych sposobach postępowania w tej grupie pacjentów informują najnowsze rekomendacje European Alliance of Associations for Rheumatology.

Leczenie chorób autoimmunologicznych jest związane ze stosowaniem leków działających immunosupresyjnie, co nie tylko pozwala sądzić – istnieje na ten temat wiele dowodów – iż ryzyko infekcji, w tym oportunistycznych, rośnie. Problemem pozostaje także niejednorodne piśmiennictwo, w którym dotyczące niniejszego zagadnienia rekomendacje są w dużej mierze nieusystematyzowane.

Z powyższych względów eksperci EULAR pod koniec marca bieżącego roku wydali wytyczne dotyczące badań przesiewowych i profilaktyki przewlekłych i oportunistycznych zakażeń u dorosłych z chorobami z autoagresji.

Wytyczne podano w przystępnej formie zalecenia z dołączoną informacją o jakości i sile materiału dowodowego (użyto kategoryzacji the Oxford Evidence-Based Medicine, link tutaj). Ponadto pod każdym zaleceniem zawarto komentarz. Poniżej przedstawiamy skróconą wersję zaleceń, kompletny materiał jest dostępny w języku angielskim pod linkiem.

Główne zasady postępowania
Poniższe punkty stanowią podstawę, na której sformułowano zalecenia; odzwierciedlają uzasadnienie opracowania zaleceń i podkreślają najważniejsze koncepcje.

A) Ryzyko przewlekłych i oportunistycznych zakażeń należy rozważyć i omówić ze wszystkimi pacjentami z chorobami z autoagresji przed rozpoczęciem leczenia dzięki konwencjonalnych, biologicznych i selektywnych LMPCh oraz dokonywać regularnej reoceny.
B) Istotna jest kooperacja reumatologów i innych specjalistów, w tym między innymi lekarzy chorób zakaźnych, gastroenterologów i pulmonologów.
C) Przy podejmowaniu decyzji o screeningu i profilaktyce przewlekłych i/lub oportunistycznych infekcji powinny być brane pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka, które okresowo należy poddawać ponownej ocenie.
D) Należy zwracać uwagę na krajowe wytyczne i zalecenia, a także inne czynniki na poziomie kraju/regionu dotyczące endemicznych chorób zakaźnych.

Rekomendacje
1. U pacjentów przed rozpoczęciem leczenia dzięki selektywnych lub biologicznych LMPCh zaleca się badania przesiewowe w kierunku gruźlicy utajonej. Badania przesiewowe należy również rozważyć u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem przed rozpoczęciem leczenia klasycznymi LMPCh, lekami immunosupresyjnymi i/lub glikokortykosteroidami (w zależności od dawki i czasu trwania; 5D).

Uwaga: Nieznana jest minimalna dawka i czas stosowania glikokortykosteroidów, powyżej których należy wykonać badanie przesiewowe; wiele badań i inne wytyczne sugerują, iż należy je rozważyć szczególnie u pacjentów, którzy otrzymują powyżej 15 mg prednizolonu (lub jego odpowiednika) dziennie przez powyżej 4 tygodni. Ponadto należy rozważyć badanie przesiewowe przed rozpoczęciem stosowania wyżej wymienionych grup leków u osób z innymi czynnikami ryzyka (nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, mieszkanie z osobami chorymi na gruźlicę).

2. Badania przesiewowe w kierunku gruźlicy utajonej powinny być zgodne z krajowymi i/lub międzynarodowymi wytycznymi i zwykle obejmują zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i test IGRA (zamiast skórnego testu tuberkulinowego; 5D).

Uwaga: Można rozważyć okresowe ponowne badania przesiewowe, zwłaszcza jeżeli czynniki ryzyka są stale obecne lub pojawiają się kolejne; brak wiarygodnych danych na temat częstotliwości reoceny.

3. Wybór i czas trwania leczenia gruźlicy utajonej powinien opierać się na krajowych i/lub międzynarodowych wytycznych; szczególną uwagę należy zwrócić na interakcje z lekami stosowanymi w leczeniu danej choroby autoimmunologicznej (5D).

Uwaga: U pacjentów leczonych jednocześnie izoniazydem i metotreksatem i/lub leflunomidem należy monitorować stężenie aminotransferaz. Jednoczesne podawanie inhibitorów JAK i glikokortykosteroidów z ryfampicyną może wpływać na ich farmakokinetykę.

4. Wszyscy pacjenci, u których rozważa się leczenie LMPCh, lekami immunosupresyjnymi i glikokortykosteroidami (w zależności od dawki i czasu trwania), powinni zostać poddani badaniu przesiewowemu w kierunku zakażenia wirusem HBV (5D).

Uwaga: Ze względu na złożony charakter tego zalecenia eksperci dołączyli rycinę przedstawiającą algorytm postępowania w zależności od statusu HBV. Poniżej oryginał:



5. Badania przesiewowe w kierunku WZW typu C należy rozważyć przed włączeniem LMPCh, leków immunosupresyjnych i glikokortykosteroidów (w zależności od dawki i czasu trwania); są one zalecane u pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferazy alaninowej lub ze znanymi czynnikami ryzyka (5D).

Uwaga: Powyższa rekomendacja jest wyłącznie opinią ekspertów; badanie przesiewowe obejmuje przeciwciała anty-HCV, a jeżeli są obecne – pomiar poziomu HCV-RNA.

6. Badania przesiewowe w kierunku zakażenia wirusem HIV są zalecane przed rozpoczęciem leczenia biologicznymi LMPCh i należy je rozważyć przed rozpoczęciem leczenia selektywnymi i klasycznymi LMPCh, lekami immunosupresyjnymi i glikokortykosteroidami (w zależności od dawki i czasu trwania; 5D).

Uwaga: Nie ma wiarygodnych danych dotyczących bezpieczeństwa LMPCh, leków immunosupresyjnych lub glikokortykosteroidów u pacjentów zakażonych wirusem HIV.

7. Wszyscy pacjenci rozpoczynający leczenie którymkolwiek z LMPCh, lekami immunosupresyjnymi i/lub glikokortykosteroidami (w zależności od dawki i czasu trwania), którzy nie są uodpornieni na wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV), powinni zostać poinformowani o konieczności profilaktyki poekspozycyjnej po kontakcie z osobą zakażoną (5D).

Uwaga: Powyższa rekomendacja jest prawie wyłącznie opinią ekspertów; osoby zidentyfikowane jako nieuodpornione lub w przypadku których istnieje wątpliwość co do ich stanu odporności, powinny zostać poinformowane o konieczności profilaktyki poekspozycyjnej po kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec – zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Nie ma dowodów na poziom immunosupresji/immunomodulacji, powyżej którego pacjenci odnieśliby korzyści z profilaktyki poekspozycyjnej (5D).

8. Profilaktykę zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jiroveci należy rozważyć u pacjentów, u których stosuje się duże dawki glikokortykosteroidów, zwłaszcza w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi i w zależności od stosunku korzyści do ryzyka (5D).

Uwaga: Nie określono minimalnej dawki i czasu trwania leczenia glikokortykosteroidami, powyżej których zaleca się profilaktykę, ale dowody sugerują korzyści u osób przyjmujących więcej niż 15–30 mg prednizolonu na dobę przez ponad 2–4 tygodnie; wykazano, iż jednoczesne podawanie leków immunosupresyjnych z glikokortykosteroidami, utrzymująca się limfopenia, starszy wiek, współistniejąca przewlekła choroba płuc zwiększają ryzyko zakażenia; najczęściej stosowanym schematem profilaktyki jest trimetoprim w połączeniu z sulfametoksazolem w dawce 480 mg na dobę lub 960 mg trzy razy w tygodniu; leczenie alternatywne obejmuje atowakwon, dapson lub pentamidynę w nebulizacji.

Opracowanie: lek. Damian Matusiak