Nowotwory układu nerwowego potocznie nazywa się guzami, chociaż guzem jest każdy proces stanowiący nieprawidłową masę zajmującą przestrzeń i zwykle odkształcającą prawidłowe otoczenie. Guzami mózgu są więc – oprócz nowotworów – ropienie, krwiaki i torbiele pasożytniczne. Glejak to jeden z częściej występujących guzów mózgu. Jeden z najbardziej agresywnych nowotworów to glejak wielopostaciowy, który cechuje się złym rokowaniem.
Dowiedz się więcej na temat glejaków – ich rodzajów, wykrywania, leczenia oraz rokowań.
Poradnik przygotowany w ramach kampanii edukacyjnej Diagnoza: Nowotwór.
Glejak – groźny guz mózgu
Autor: dr hab. n. med. Tomasz Dziedzic, neurochirurg, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Glejaki to pierwotne nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, wywodzące się z komórek podporowych tkanki nerwowej – gleju. To choroby rzadkie – w Polsce rozpoznaje się około 1,8 tysiąca przypadków rocznie, co odpowiada światowej zapadalności na poziomie 5/100 000 mieszkańców/rok. Stanowią jedno z najtrudniejszych wyzwań dla współczesnej medycyny.
W klasyfikacji histopatologicznej wymienia się trzy główne grupy glejaków, w zależności od tego, z których komórek gleju te nowotwory się wywodzą: gwiaździaki (astrocytoma), skąpodrzewiaki (oligodendroma), wyściółczaki (ependymoma). Dominujące są dwa pierwsze typy, a zwłaszcza gwiaździaki – do tej grupy należy najbardziej agresywny glejak wielopostaciowy, czyli glioblastoma.
Obowiązuje też klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2021 roku, dzieląca glejaki pod względem ich agresywności.
- Grupa G1 obejmuje postaci ograniczone, łagodne, rosnące powoli, które występują u pacjentów młodych i najmłodszych. U dorosłych glejaki klasyfikowane są pod względem agresywności do grup 2-4.
- Grupa G2 obejmuje glejaki rozlane (o niskiej złośliwości, naciekające),
- Grupa G3 – anaplastyczne, o średniej złośliwości,
- Grupa G4 – o największej złośliwości.
Podtyp glejaka i stopień jego złośliwości określane są w oparciu o wyniki badania neuropatologicznego i genetycznego.
Dla postawienia ostatecznego rozpoznania najważniejsze znaczenie ma diagnostyka molekularna. Obowiązkowo w różnicowaniu glejaków oznacza się obecność mutacji enzymu dehydrogenazy izocytrynianowej (IDH), gdyż jej występowanie jest najistotniejszym czynnikiem określającym rokowanie i możliwość zastosowania konkretnego leczenia. Obecność mutacji (IDH-mutant) jest czynnikiem korzystnym, wiążącym się z lepszą odpowiedzią na leczenie. Brak mutacji (typ dziki, IDH-wildtype) jest typowy dla najbardziej złośliwych form (G4).
Glejak mózgu – objawy i diagnostyka
Bardzo trudno przed zdiagnozowaniem glejaka skojarzyć objawy z rozwijającym się w mózgu nowotworem, bo nie są one charakterystyczne. Kliniczne „czerwone flagi” w przypadku guzów mózgu zależą w dużej mierze od wieku pacjenta. U młodych dorosłych dominującym objawem (często jedynym) jest pierwszy w życiu napad padaczkowy. Czasami mogą to być drętwienia w obrębie kończyny górnej czy dolnej, bądź mimowolne ruchy tej kończyny. Każdy incydent drgawkowy u osoby dorosłej bez wcześniejszej historii padaczki wymaga zatem pilnej diagnostyki obrazowej. U osób dojrzałych objawy mogą mieć charakter ogniskowych deficytów neurologicznych, sugerujących udar mózgu, jak osłabienie siły mięśniowej kończyn, zaburzenia mowy (afazja), zaburzenia czucia, zmiany osobowości.
Podstawowym narzędziem diagnostycznym w glejakach jest rezonans magnetyczny (MRI) z kontrastem. Tomografia komputerowa (TK) znajduje zastosowanie tylko w stanach nagłych (np. aby wykluczyć krwawienie po urazie wynikającym z napadu padaczkowego), ale nie pozwala na precyzyjną ocenę charakteru guza. W przypadkach wątpliwych poszerzamy diagnostykę o spektroskopię MRI (pozwala ocenić skład metaboliczny tkanki) czy perfuzję MRI (służy do oceny mikrokrążenia). Ekstremalnie rzadko pojawia się konieczność wykonania biopsji diagnostycznej, przeprowadzonej tylko w celu postawienia rozpoznania.
Leczenie operacyjne glejaka – priorytety resekcji
W glejakach cele zabiegowe są dwa: pobranie materiału do badań diagnostycznych i maksymalna bezpieczna resekcja, czyli usunięcie jak największej części guza przy zachowaniu funkcji neurologicznych chorego. Aby resekcja była maksymalnie bezpieczna, przed operacją w określonych przypadkach guzów położonych w okolicach ważnych czynnościowo wykonujemy czynnościowy MRI oraz traktografię. Pierwsze badanie obrazuje obszary odpowiadające u pacjenta za ruch, mowę (bo nie zawsze obraz anatomiczny jest tożsamy z czynnościowym); drugie pokazuje położenie dróg istoty białej i to, jak guz poprzemieszczał je w obrębie mózgu. Zabieg przeprowadzamy zaś z asystą mikroskopu operacyjnego i neuronawigacji – wgrywamy przedoperacyjne badanie MRI w komputer, co pozwala ocenić położenie guza i modyfikować plan zabiegu na bieżąco.
Stosujemy też tzw. operacje w ciemności, czyli w świetle niebieskim, w którym nieprawidłowe komórki świecą na różowo dzięki barwnikowi fluorescencyjnemu, który pacjent przyjął przed zabiegiem. W czasie operacji przeprowadzamy badania neurofizjologiczne – stymulujemy mózg specjalną elektrodą, co ujawnia lokalizację w obrębie kory i dróg istoty białej ośrodków odpowiedzialnych za ruch. Łączymy to z tzw. operacjami w wybudzeniu, gdyż chory musi być przytomny, kiedy lokalizujemy ośrodki odpowiedzialne za mowę i chcemy zachować ich funkcję, wycinając guz w ich okolicy.
Ponieważ całkowita resekcja glejaka nie zawsze jest możliwa (szczególnie w glejakach rozlanych), a naciekający charakter choroby prowadzi do jej nawrotu choćby po całkowitym wycięciu guza, wymagane jest leczenie uzupełniające – głównie radioterapia i chemioterapia, ale są też nowe leki, jak inhibitor IDH o potwierdzonym wydłużeniu czasu do progresji choroby i do kolejnych interwencji medycznych, zarejestrowany w ubiegłym roku w Unii Europejskiej do stosowania w guzach o drugim stopniu złośliwości i posiadających mutację IDH.
Autor: prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, Prezes Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej
Decyzja o ścieżce leczenia chorego po zabiegu neurochirurgicznym zostaje podjęta przez konsylium wielospecjalistyczne w oparciu o wynik pooperacyjnego badania histologicznego i molekularnego, w którym, przede wszystkim, ocenia się obecność dwóch cech – mutacji dehydrogenazy izocytrynianowej (IDH) i kodelecji 1p19q. Oceniane są też kliniczne i radiologiczne czynniki ryzyka – przede wszystkim stan sprawności ogólnej i neurologicznej, doszczętność resekcji chirurgicznej, lokalizacja guza w mózgu i jego rozległość oraz wiek chorych.
Glejaki występujące u dorosłych trudno jest usunąć w całości podczas zabiegu chirurgicznego, gdyż rosną w sposób głęboko naciekający tkankę nerwową. Dotyczy to zwłaszcza nowotworów o wyższym stopniu złośliwości. Od kilkunastu lat standardem w leczeniu pooperacyjnym pozostaje radioterapia w skojarzeniu z chemioterapią.
O ile promieniowanie jonizujące łatwo przenika tkanki mózgu, w przypadku chemioterapii dostęp cytostatyków ogranicza bariera krew – mózg i tylko nieliczne z nich osiągają stężenie terapeutyczne w tkance nowotworu. Nowoczesna radioterapia umożliwia precyzyjne niszczenie pozostawionej przez neurochirurga tkanki guza oraz mikro-nacieków szerzących się poza granicami resekcji chirurgicznej. Skojarzenie obu metod terapeutycznych, chociaż jest obarczone toksycznością hematologiczną wywołaną cytostatykami, ma korzystne przełożenie na poprawę dwóch najważniejszych celów leczenia: przeżycia ogólnego i przeżycia bez progresji nowotworu.
Nowoczesna radioterapia umożliwia zdeponowanie energii fotonów lub protonów, z chirurgiczną precyzją, w ściśle określonej anatomicznie i radiologicznie objętości chorych tkanek. Precyzyjne planowanie rozkładu dawki promieniowania jonizującego umożliwia ochronę wrażliwych struktur mózgu odpowiedzialnych za funkcje poznawcze, intelektualne i pamięć. Są to leżące głęboko w strukturach mózgu części tzw. układu limbicznego, noszące nazwę hipokampów.
Promieniowanie jonizujące przerywa nici DNA komórek nowotworowych, co uniemożliwia ich dalsze podziały i wzrost guza, a uszkodzenie ważnych wewnętrznych struktur komórkowych finalnie prowadzi do ich obumarcia w mechanizmie apoptozy, czyli programowanej śmierci komórek. W radioterapii guzów mózgu wykorzystuje się jej dwie formy – klasyczną, z zastosowaniem wysokoenergetycznych fotonów X i rzadziej dostępną, z zastosowaniem protonów.
Protonoterapia jest leczeniem z wyboru w przypadku glejaków o niższej złośliwości, określonej w międzynarodowej klasyfikacji jako stopień WHO G2. Ta forma leczenia jest dostępna w Polsce i refundowana przez NFZ w jedynym ośrodku – w Centrum Cyklotronowym w Bronowicach pod Krakowem, współpracującym z krakowskim Instytutem Onkologii. Protonoterapia jest w odniesieniu do guza tak samo skuteczna, jak terapia fotonowa, ale posiada unikalne adekwatności związane z ograniczoną penetracją w głąb mózgu. Protony, po wejściu w tkankę, ulegają całkowitemu wyhamowaniu na zaplanowanej głębokości, tuż za granicą guza. Umożliwia to, w odróżnieniu od fotonów, wyłączenie z obszarów napromieniania zdrowych części mózgu, w tym struktur odpowiedzialnych za funkcje intelektualne.
Guz nowotworowy lub jego pozostałość otrzymuje wysoką dawkę leczniczą, ale tkanki prawidłowe nie są obciążone napromienianiem. Jest to medycznie i społecznie istotne u chorych na glejaki rozlane, WHO G2, których średnie przeżycie po leczeniu przekracza 10 lat. W przypadku glejaków o wysokiej złośliwości – WHO G3, G4 i glioblastoma – zastosowanie ma wyłącznie terapia fotonowa.
Glejak mózgu – leczenie systemowe i rokowania
Autor: dr hab. n. med. Tomasz Kubiatowski, prof. UR, onkolog kliniczny
Leczenie glejaków o wysokim stopniu złośliwości nie rozwija się niestety tak dynamicznie jak w przypadku innych nowotworów, co wynika z licznych ograniczeń związanych z terapiami systemowymi.
Wciąż dużym ograniczeniem dla skuteczności terapii stosowanych w leczeniu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest obecność funkcjonalnej bariery krew-mózg, uniemożliwiającej przenikanie cząstek leków z krwiobiegu do tkanki nerwowej. Glejaki mają też zdolność do indukowania immunosupresyjnego fenotypu w mikrośrodowisku guza, który uniemożliwia skuteczne rozpoznawanie i niszczenie komórek nowotworowych przez komórki układu immunologicznego. A to przecież jest jedno z podstawowych działań immunoterapii.
Chemioterapia ma w leczeniu glejaków ograniczone znaczenie. Wynika to z obecności wspomnianej bariery krew-mózg, ale także z oporności pierwotnej lub wczesnego nabywania oporności wtórnej przez komórki tego nowotworu na stosowane cytostatyki, zwiększonego metabolizmu leków przeciwnowotworowych oraz ich działania neurotoksycznego, które rośnie w wyniku interakcji z innymi lekami lub radioterapią. Na skuteczność chemioterapii wpływają także stan ogólny chorego czy obecność chorób współistniejących, które mogą istotnie modulować toksyczność prowadzonego leczenia.
Cytostatykami o względnej skuteczności w leczeniu pierwotnych nowotworów OUN są m.in. pochodne nitrozomocznika czy leki alkilujące. Nie zawsze postawienie pierwotnego rozpoznania jest bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowego zastosowania terapii systemowej; czasem jedynym postępowaniem po operacji jest obserwacja lub wyłączna radioterapia. U chorych na glejaki o dużym stopniu złośliwości czy doświadczających progresji po leczeniu pierwotnym leczenie systemowe jest zawsze opcją, po którą sięga lekarz specjalista. Stąd ważne jest, aby proces planowania i prowadzenia leczenia był koordynowany w ramach zespołu wielodyscyplinarnego.
Nowoczesna onkologia zmierza do leczenia ambulatoryjnego u tych chorych, u których jest to możliwe. Chorzy z glejakami otrzymujący terapie dożylne, u których w przeszłości wystąpiły reakcje nadwrażliwości na stosowane leki lub objawy znacznie nasilonej toksyczności, mogą wymagać leczenia w warunkach szpitalnych, natomiast terapie oparte na doustnej formie leku są prowadzone w warunkach ambulatoryjnych pod ścisłym medycznym nadzorem nad chorym.
Obecnie najbardziej obiecującym sposobem zwiększania skuteczności systemowego leczenia nowotworów OUN jest stosowanie terapii personalizowanych (celowanych).
Onkologiczne terapie ukierunkowane molekularnie opierają się na założeniu, iż blokowanie funkcji określonego białka lub białek w komórce nowotworowej doprowadzi do zatrzymania jej podziałów i w konsekwencji zostanie ona skierowana na drogę apoptozy (programowanej śmierci). W glejakach jedna z pierwszych terapii ukierunkowanych molekularnie była oparta na przeciwciele, które hamowało przebieg neoangiogenezy (proces tworzenia patologicznych naczyń krwionośnych, które zaopatrują wzrastający guz). Lek wydłużał czas przeżycia wolny od progresji choroby u chorych na glejaki o wysokim stopniu złośliwości, u których doszło do postępu choroby po pierwotnym leczeniu o założeniu radykalnym.
Obiecującą terapią, która uzyskała we wrześniu 2025 roku rejestrację w leczeniu chorych z rozpoznanym gwiaździakiem lub skąpodrzewiakiem stopnia 2, z mutacją IDH1 R132 lub IDH2 R172, bez istotnego wzmocnienia kontrastowego, leczonych jedynie chirurgicznie i niewymagających natychmiastowej radio- i chemioterapii, jest leczenie drobnocząsteczkowym inhibitorem blokującym działanie białek kodowanych przez zmutowane geny IDH1 i IDH2 oraz cechującym się wysokim stopniem przenikania do OUN. Lek ten istotnie wydłuża, w stosunku do placebo, czas przeżycia wolny od progresji choroby oraz czas do kolejnej interwencji, a u stosujących go chorych istotnie zmniejszyły się też liczba napadów padaczkowych i tempo wzrostu guza. Co ważne, terapia ta nie prowadziła do pogorszenia jakości życia w trakcie jej stosowania.
Wprowadzenie do diagnostyki techniki NGS umożliwiło wykrycie w komórkach glejaka zaburzeń znanych z innych nowotworów. Stąd też u wybranych chorych z mutacją BRAF V600E rozważyć można zastosowanie terapii anty-BRAF+anty-MEK, zaś u chorych z rearanżacją NTRK – działających selektywnie inhibitorów kinaz tyrozynowych.
Aktualnie w badaniach klinicznych oceniana jest skuteczność nowych leków o działaniu antyangiogennym, hamujących kinazę Src czy inne białka zaangażowane w proces transformacji nowotworowej. Są to jednak badania wczesnych faz, których wyniki nie mogą stanowić podstawy dla zmiany dotychczasowych standardów postępowania.
Podejmowane są również próby zastosowania immunoterapii, jednakże wczesne wyniki badań nie potwierdzają jednoznacznie istotnego wpływu np. skojarzonego stosowania określonych leków na czas przeżycia wolnego od progresji choroby czy przeżycia całkowitego u chorych na glejaki o wysokim stopniu złośliwości niewykazujących metylacji promotora MGMT. Tak więc na kolejne przełomowe terapie musimy, niestety, poczekać.
Wybrane terapie molekularne stosowane w leczeniu nowotworów, posiadające odpowiednie rejestracje na terenie Unii Europejskiej, dostępne są w Polsce w ramach procedury ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL) lub programów lekowych.
BAZA WIEDZY: GUZY I NOWOTWORY OUN
Post Glejak – groźny guz mózgu. Leczenie i rokowania pojawił się poraz pierwszy w Zwrotnikraka.pl.
