Galimatias wokół skierowań na hospitalizację

„Sytuacja jest irracjonalna. Odpowiedzialność jednego podmiotu jest przerzucana na drugi!” – dyrektorzy postulują, by odpowiedzialność ponosił lekarz kierujący pacjenta do szpitala, a nie szpital. Gdyby tak się stało przyjęcia nie musiałaby dłużej – wbrew prawu – odbywać się przez SOR – piszą Sara Jakończuk i Kamila Ryszkowska z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski.

– Jak prawidłowo zorganizować weryfikację skierowania pacjenta na hospitalizację? – Co zrobić, by Narodowy Fundusz Zdrowia nam za to zapłacił?To pytania, jakie dyrektorzy publicznych szpitali zadają doradcom naszej Kancelarii regularnie. Wymóg weryfikacji zasadności skierowania na hospitalizację obowiązuje od niemal 20 lat, ale przepisy, które wchodziły w życie w następnych latach są niejasne – a czasem wręcz się wykluczają. Zacznijmy od ich analizy.

Ustawodawca w wielu miejscach podkreśla funkcję SOR. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego wskazuje – „Szpitalny oddział ratunkowy (..) udziela świadczeń opieki zdrowotnej polegających na wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego” oraz, iż „ w oddziale nie realizowane są przyjęcia osób skierowanych na leczenie szpitalne w trybie planowym”.

Na tej podstawie można wyciągnąć normę, iż adekwatna organizacja pracy na SOR-ze to po pierwsze triaż, dzięki którego określamy stan pacjenta, a po drugie stabilizacja funkcji życiowych jeżeli jest taka konieczność a o ile nie – skierowanie pacjenta na adekwatny oddział w trybie planowym bądź zakończenie z nim kontaktu. Triaż – czyli segregacja medyczna – został zdefiniowany w przepisach Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym jako „proces ustalenia kolejności udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w szpitalnych oddziałach ratunkowych oraz w zespołach ratownictwa medycznego, realizowany wobec osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, uwzględniający stan zdrowia tych osób”

Idźmy dalej: Zarządzenie 8/2024/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 stycznia 2024 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie świadczenia w izbie przyjęć – świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym definiują jako „świadczenie opieki zdrowotnej polegające na szpitalnej wstępnej diagnostyce oraz leczeniu w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego a świadczenia w izbie przyjęć jako świadczenie opieki zdrowotnej – ambulatoryjnej pomocy doraźnej udzielone w trybie nagłym osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego (…) które nie zakończyło się hospitalizacją w tej samej placówce”.

Powyższe przepisy dotyczą tylko „osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego”, a zadaniem wskazanych komórek organizacyjnych podmiotu leczniczego jest zapewnienie im pilnej pomocy. Ponadto, przepisy Zarządzenie 8/2024/DSM stanowią, iż świadczenia na SOR i Izbie Przyjęć stanowią odrębne zakresy świadczeń i u tego samego świadczeniodawcy są kontraktowane alternatywnie.

Albo – albo! jeżeli zakontraktowano SOR nie ma możliwości uzyskania kontraktu na Izbę Przyjęć i odwrotnie.

Tyle teoria. Przyjrzyjmy się praktyce. O ile z przyjęciem do szpitala pacjenta znajdującego się w stanie zagrożenia zdrowia i życia problemów de facto nie ma, o tyle problemy zaczynają się, gdy do szpitala zgłasza się pacjent ze skierowaniem na hospitalizację planową. Pacjent, który co do zasady nie znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. jeżeli szpital ma zakontraktowany SOR – w którym jak już ustaliliśmy „nie realizowane są przyjęcia osób skierowanych na leczenie szpitalne w trybie planowym” – a jednocześnie ciąży na nim odpowiedzialność weryfikacji zasadności hospitalizacji, to pojawia się pytanie: gdzie owa weryfikacja powinna się odbyć?

Zarządzający podmiotami ochrony zdrowia wykazują się godną podziwu kreatywnością w tworzeniu przeróżnych konstrukcji, które – w mniejszym lub większym stopniu – mają sprostać wszystkim wymogom. Pojawiają się przysorowskie konstrukcje takie jak „punkty przyjęć” czy „gabinety przyjęć”. Zdarza się, iż pacjenci intuicyjnie udają się ze skierowaniem na planowaną hospitalizację na SOR i bardzo często skierowanie jest tam weryfikowane. Istnieje jednak ryzyko, iż NFZ zakwestionuje wykonane tam świadczenia, ponieważ przepisy jasno zabraniają przyjmowania pacjenta na hospitalizację planową „przez SOR”. Inni świadczeniodawcy obok SOR-u mają Izbę Przyjęć. I znowu pojawia się problem: wszelkie świadczenia, które zostaną ta udzielone pacjentom pojawiającym się ze skierowaniami nie zostaną rozliczone, gdyż SOR i Izba Przyjęć kontraktowane są alternatywnie.

Osobną kwestią jest fakt, iż Narodowy Fundusz Zdrowia bardzo często sprawdza podmioty lecznicze pod kątem zasadności hospitalizacji. Polityka Regulatora jest jasna: wszystkie świadczenia, które mogą być udzielone w poradni, powinni być udzielone w poradni. Hospitalizacja ma się odbywać wyłącznie, gdy jest konieczna. Skierowanie powinno być zasadne. Lekarz kierujący na hospitalizację powinien oczywiście mieć przesłanki, by je wypisać, jednak obowiązek weryfikacji skierowania spoczywa na szpitalu. jeżeli hospitalizacja nie jest zasadna, NFZ może ją zakwestionować i nałożyć kary finansowe.

Dyrektorzy szpitali przekonują, iż sprawa jest postawiona na głowie. Odpowiedzialność za skierowanie pacjenta w ogóle nie leży po stronie tego lekarza, który go na hospitalizację kieruje. Czy są przesłanki kliniczne podparte wynikami badań diagnostycznych, by pacjenta hospitalizować, czy nie ma? Nie trzeba się tym przejmować. Pacjent „sobie życzy”, „tak będzie najłatwiej”, więc skierowanie zostaje wypisane. Odpowiada przecież podmiot przyjmujący. Czasem prowadzi to do patologii. Jak słyszymy od naszych klientów, sytuację próbują wykorzystywać np. lekarze prowadzący praktyki prywatne na zasadzie: „Zgłosi się pan na SOR z tym skierowaniem, zrobią tam panu komplet badań – tomograf, rezonans, wszystko czego potrzebujemy do dalszego leczenia – i wróci pan do mnie”.

„Sytuacja jest irracjonalna. Odpowiedzialność jednego podmiotu jest przerzucana na drugi!” – irytują się kierownicy placówek publicznych. I postulują, by odpowiedzialność ponosił lekarz kierujący pacjenta do szpitala, a nie szpital. Gdyby tak się stało, przyjęcia nie musiałaby dłużej – wbrew prawu – odbywać się przez SOR, co po pierwsze oznaczałoby ich „odblokowanie”, czyli zmniejszenie kolejki dla osób, które zgłaszają się tam w sytuacjach nagłych, a po drugie dla pacjentów ze skierowaniem oznaczało „mniej zachodu”. Wystarczyłby telefoniczny kontakt ze szpitalem i umówienie na konkretny termin przyjęcia. Skrócona ścieżka ulżyłaby nie tylko szpitalom ale przede wszystkim pacjentom, którzy mieliby pewność, iż na podstawie skierowania zostaną do szpitala przyjęci. Dzisiejsza sytuacja generuje dla nich dodatkowy stres, a przecież wszyscy zgadzamy się co do tego, iż system jest stworzony dla pacjenta, a nie przeciwko niemu.

Dzisiaj niestety pacjent zgłaszający się do szpitala ze skierowaniem na hospitalizację oznacza sytuację podwójnej niepewności: pacjent nie wie, czy zostanie przyjęty, a szpital – czy nie zapłaci za to karę.

(Sara Jakończuk, Kamila Ryszkowska)