Ekspertom brakuje jeszcze jednego schematu leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej

Dzięki obecnym lekom, które zrewolucjonizowały leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL), trzymanie choroby w ryzach jest możliwe w znacznie większym stopniu niż dotychczas. Niemniej prace nad rozszerzeniem programu lekowego dla PBL w pierwszej linii leczenia są przez cały czas potrzebne.

„Jeżeli chodzi o leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej, jesteśmy w tej chwili na dobrym europejskim poziomie. Mamy ogromny postęp, mamy dostępność większości opcji leczenia, czekamy jeszcze na refundację jednego schematu terapii”
– powiedział podczas konferencji „Przewlekła białaczka limfocytowa – nowe otwarcie” prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jamroziak, p.o. zastępcy kierownika Klinika Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

„Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL, chronic lymphocytic leukemia, PBL) jest najczęstszym podtypem białaczki i jednym z najczęstszych nowotworów hematologicznych, o ile nie najczęstszym. Rocznie liczba zachorowań w Polsce – to ok. 2 tys. PBL dotyka przede wszystkim starszych dorosłych – gros naszych pacjentów to 60-, 70-, 80-latkowie (częściej mężczyźni), ale 10 proc. chorych to osoby w wieku poniżej 55 lat” – wyjaśnił prof. Jamroziak.

Choroba często jest wykrywana przypadkowo, podczas wizyty z innego powodu u lekarza rodzinnego, na podstawie zwiększonej liczby krwinek białych (leukocytoza) stwierdzonej w badaniu morfologicznym krwi. Nierzadko chorzy mają również powiększone węzły chłonne, czasami śledzionę. To z czasem prowadzi do niedokrwistości, małopłytkowości. Nie wszyscy chorzy na PBL muszą być leczeni od razu. „U 1/3 choroba jest stabilna przez całe życie, nie wpływa na długość przeżycia, wystarczy obserwacja. Natomiast pozostałe 2/3 musimy leczyć od początku, czyli od momentu rozpoznania białaczki, albo po miesiącach lub latach obserwacji, kiedy w pewnym momencie choroba przyspiesza i pojawiają się wskazania do leczenia” – tłumaczył prof. Jamroziak.

Przez dziesięciolecia PBL była leczona lekami cytotoksycznymi. Od 2015 r. nastąpił przełom w terapii, polegający na wprowadzeniu dwóch klas leków: inhibitorów kinazy Brutona (BKT – ibrutynib, akalabrutynib, zanobrutynib) oraz leku wenetoklaks, będącego antagonistą białka BCL2. „Są to leki doustne, które całkowicie zmieniły sposób leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową. W tej chwili większość z nich wprawdzie musi być leczona z przerwami przez całe życie, ale długość życia wielu chorych jest zbliżona do tej w populacji osób zdrowych” – podkreślił prof. Jamroziak.

Nowoczesne leki to nie wszystko

Oprócz dostępnego nowoczesnego leczenia, które powinno być maksymalnie gwałtownie udostępniane chorym, w Polsce potrzebne są jeszcze zmiany organizacyjne – w obszarze diagnostyki, organizacji placówek, przede wszystkim ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, większej czujności lekarzy rodzinnych.

Prof. Jamroziak przypomniał, iż przewlekła białaczka limfocytowa może być rozpoznana bardzo łatwo, nie potrzeba do tego badania szpiku. „Rozpoznajemy tę białaczkę najczęściej tylko na podstawie analizy krwi obwodowej. Kryterium rozpoznania to 5 tys. i więcej nowotworowych limfocytów. Taki stan musi się utrzymywać przez 3 miesiące. Potwierdzamy, iż to są limfocyty nowotworowe dzięki cytometrii przepływowej, czyli dość prostego, ale dostępnego tylko w ośrodkach wyspecjalizowanych badania z krwi. Rozpoznanie można postawić w ciągu kilku godzin. Niestety, czas oczekiwania na tę prostą diagnostykę bywa długi.” Pacjenci, u których lekarz rodzinny stwierdza zwiększoną liczbę krwinek białych lub powiększone węzły chłonne, powinni zostać skierowani do poradni hematologicznej.

„Dostęp do hematologa nie jest łatwy z powodu braku kadr w poradniach hematologicznych i ten problem istnieje w całej Polsce. Na pewno ten obszar wymaga optymalizacji i to się dzieje, ale nie stanie się z roku na rok” – powiedziała prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie. Inna ważna kwestia – według ekspertki – to żeby lekarz rodzinny umiał ocenić, na ile konkretny przypadek jest pilny, a więc potrzebna jest edukacja lekarzy POZ. jeżeli chodzi o kwestię dostępu do leczenia – tu jest znacznie lepiej. „Mówimy pacjentowi, iż takie leczenie jest dostępne i takie leczenie może otrzymać. Raczej zastanawiamy się teraz, którą terapię wybrać, bo mamy ich wiele. Oceniamy, czy lepiej zastosować leczenie doustne, czy może dożylne, jakie pacjent ma choroby współistniejące, jakie potrzeby. Część terapii możemy podać w trybie ambulatoryjnym, co dla chorego jest niezwykle ważne” – tłumaczyła prof. Hus.

Do pełnego spektrum terapii potrzebny jeszcze jeden schemat

Prof. Hus zauważyła, iż brakuje jeszcze refundacji jednego, całkowicie doustnego schematu, czyli ibrutynib + wenetoklaks, podawanego w zaledwie 15 cyklach leczenia w trybie ambulatoryjnym. „Jest to o tyle ważne, iż zastosowanie na początku inhibitora BTK, który działa wolniej, zmniejsza ryzyko poważnego powikłania, jakim jest zespół lizy guza. Zespół ten jest problemem związanym z podawaniem leków gwałtownie działających, a takim jest wenetoklaks” – wyjaśniła prof. Hus.

„Schematu I+V bardzo nam brakuje. W większości państw europejskich zmierza się w kierunku terapii o ograniczonym czasie trwania. Wiemy, iż działania niepożądane są dla pacjentów najważniejsze. jeżeli terapię stosujemy przez 15 miesięcy, to w porównaniu z terapiami trwającymi znacznie powyżej 5 lat ograniczamy działania niepożądane. A skuteczność tych terapii, według badań, u ok. 60 proc. chorych jest podobna” – dodał prof. Jamroziak.

Dla których chorych na PBL schemat ten jest wskazany? „W mojej opinii dla wielu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową. Wszystkich ich możemy podzielić na grupy ryzyka molekularnego. Mamy pacjentów z delecją i mutacją genu TP53, którzy stanowią 10 proc. U nich powinniśmy stosować inhibitor kinazy Brutona do progresji. Na drugim biegunie znajduje się ok. 30 proc. chorych z najmniejszym ryzykiem, którzy nie mają żadnych zaburzeń molekularnych. W ich przypadku – przynajmniej ja – stosuję preferencyjnie schemat oparty na wenetoklaksie z obinutuzumabem. Między tymi skrajnymi grupami znajdują się chorzy, którzy mają podwyższone, ale nie najwyższe, ryzyko, związane z niezmutowanym stanem łańcucha ciężkiego immunoglobulin. W tej grupie chorych jest właśnie miejsce dla schematu ibrutynib + wenetoklaks wraz z innymi lekami, bo decyzję o konkretnej terapii podejmujemy indywidualnie dla wszystkich pacjenta. Myślę, iż do kilkudziesięciu procent chorych mogłoby ten schemat otrzymać. Jego refundacja rozszerzyłaby spektrum możliwości indywidualnego doboru terapii” – ocenił prof. Jamroziak. I dodał, iż schemat ibrutynib + wenetoklaks stosowany byłby już w I linii leczenia, bo zresztą tylko taką ma rejestrację. Na razie schemat ten nie jest refundowany, ale proces refundacyjny jest zaawansowany.

„To jest tylko drobna zmiana w programie lekowym, biorąc pod uwagę, iż chodzi o jedną refundację w szeregu decyzji, które już zostały podjęte. Natomiast pod względem systemowym byłaby to decyzja o kolosalnym znaczeniu. Mówimy bowiem o w pełni doustnym leczeniu ograniczonym w czasie, które może być w bezpieczny sposób prowadzone ambulatoryjnie. Należy o tym pamiętać, mając na uwadze, jakim wyzwaniem jest dostępność łóżek szpitalnych” – zauważył prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Prof. Giannopoulos podkreślił ogromną skuteczność schematu ibrutynib + wenetoklaks. Bardzo gwałtownie schemat ten wykazuje korzyść w postaci wydłużenia całkowitego przeżycia. „Wyzwaniem refundacyjnym może być fakt, iż schemat, o którym mówimy, zawiera dwa nowe leki. Narzędzia analityczne, które są stosowane w procesie refundacyjnym, weryfikują i skuteczność, i uzasadnienie finansowania do standardu terapii. Wielokrotnie apelowałem, iż o ile mamy dwa nowe leki, ale każdy z nich jest już refundowany – wenetoklaks w innym połączeniu, a ibrutynib w leczeniu ciągłym mogącym generować dużo większe koszty – to może jakaś inna analiza by się przydała” – skomentował prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Nadal potrzebne prace nad programem lekowym

W kontekście dostępu do nowoczesnych terapii dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową można mówić o sukcesie. „Mamy możliwość stosowania leków celowanych, które nie tylko wpływają na poprawę wyników leczenia, ale również cechują się mniejszą toksycznością niż standardowe leki cytostatyczne. Musimy jednak pamiętać, iż pomimo istotnego postępu, jaki nastąpił w ciągu ostatnich lat w poznaniu biologii tego nowotworu, przewlekła białaczka limfocytowa pozostaje wciąż chorobą nieuleczalną. Zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla wszystkich chorych z nowotworami krwi, tak aby pozostawić lekarzowi i pacjentowi wybór najlepszej metody leczenia dla konkretnego chorego, powinno być celem w opiece nad naszymi pacjentami” – powiedziała prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii.

Zdaniem ekspertów prace nad rozszerzeniami programu lekowego dla PBL w pierwszej linii leczenia są przez cały czas potrzebne, po to żeby pacjenci mieli dostęp do terapii zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi i wspólnie z lekarzem mieli możliwość wyboru optymalnej, nie tylko ze względu na skuteczność i bezpieczeństwo, ale również pod kątem profilu pacjenta, przebiegu choroby czy formy podania. „Przewlekłą białaczkę limfocytową leczymy w Polsce zgodnie ze światowymi standardami. Cieszy więc fakt, iż współczesne leczenie PBL – co znalazło odzwierciedlenie w aktualnym programie lekowym – to możliwość wyboru między terapią ograniczoną w czasie a terapią ciągłą. Im większa dostępność innowacyjnych terapii stosowanych w pierwszej linii leczenia, tym dłuższe odpowiedzi i remisje pacjentów, a tym samym mniejsze koszty leczenia w kolejnych liniach oraz mniejsze obciążenie dla systemu w długookresowej perspektywie – podsumowała dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.