Według Światowej Organizacji Zdrowia Polska jest krajem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. W 2022 roku aż 160 tys. zgonów było spowodowanych chorobami układu krążenia. Mogłoby być ich mniej, gdyby miażdżyca wielopoziomowa – główna przyczyna udarów mózgu, zawałów serca i niedokrwienia kończyn była leczona bardziej efektywnie. Do tego jednak, zdaniem ekspertów, niezbędne są zmiany systemowe i multidyscyplinarne podejście do pacjenta.
Miażdżyca wielopoziomowa jest procesem ogólnoustrojowym i zaawansowaną formą choroby, w której dochodzi do gromadzenia się w ścianach tętnic m.in. komórek zapalnych i lipidów. Złogi te stopniowo utrudniają przepływ krwi aż do jego całkowitego zatrzymania. Zmiany miażdżycowe obejmują kilka łożysk naczyniowych jednocześnie.
– Miażdżyca jest procesem, który zaczyna się już w okresie płodowym i postępuje w różnym stopniu nasilenia przez całe nasze życie. Może bardziej postępować w jednym łożysku naczyniowym bądź też innym. Może to być również izolowana miażdżyca w poszczególnych tętnicach. Jest to proces, który nie boli i dopiero kiedy dochodzi do zawału, niedokrwienia nogi czy też udaru mózgu, zwracamy uwagę na to, iż coś niepokojącego dzieje się w organizmie pacjenta. Wtedy to diagnozujemy u niego wysokie trójglicerydy czy wysoki poziom cholesterolu, zwłaszcza we frakcji LDL – podkreśla dr hab. med. Adam Kobayashi, prof. uczelni, kierownik Katedry Neurologii, Udaru Mózgu i Chorób Naczyniowych oraz Zakładu Farmakologii i Farmakologii Klinicznej Instytutu Nauk Medycznych, Wydziału Medycznego – Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie.
Miażdżyca pod kontrolą
O pojawieniu się miażdżycy mogą zadecydować predyspozycje genetyczne, ale o tym, czy i kiedy wystąpi – czy w młodym, czy w późniejszym wieku – i jak gwałtownie będzie postępować, zależy od tzw. kardiometabolicznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Jak wymienia prof. dr. hab. n. med. Marek Gierlotka, kierownik Oddziału i Kliniki Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, takimi czynnikami ryzyka są hiperlipidemia, czyli za wysoki poziom cholesterolu LDL, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzyca, niezdrowa dieta, brak aktywności fizycznej, nadwaga, otyłość, przewlekły stres, nasze zwyczaje codziennego funkcjonowania. Często również jedne czynniki ryzyka wpływają niekorzystnie na inne i je nasilają. Coraz więcej mówi się ostatnio o przewlekłym ogólnoustrojowym stanie zapalnym, który powoduje narastanie blaszek miażdżycowych oraz o lipoproteinie (a) – Lp(a).
– Niestety jak dotąd nie znaleźliśmy leku, który sprawi, iż miażdżyca zniknie. Dlatego, żeby sobie z nią poradzić, należy z jednej strony mieć pod kontrolą czynniki ryzyka, a z drugiej istotna jest wczesna diagnostyka. Profilaktyka pierwotna czy wtórna miażdżycy polega na tym, aby zahamować jej rozwój, tak żeby dała ona znać o sobie jak najpóźniej, a być może w ogóle była przez całe życie miażdżycą bezobjawową. Równie ważne jest, aby miażdżycę jak najwcześniej wykryć. I temu mają służyć badania przesiewowe w kierunku miażdżycy, dzięki którym będziemy wiedzieć, czy nie mamy bezobjawowej miażdżycy w tętnicach wieńcowych, dogłowowych, szyjnych, wewnątrzmózgowych czy też kończyn dolnych. o ile ją mamy, to nasze ryzyko sercowo-naczyniowe jest bardzo wysokie i w najbliższym czasie może dojść do zagrażających życiu powikłań miażdżycy, takich jak np. zawał serca, udar mózgu czy ostre niedokrwienie kończyny. Wtedy musimy jeszcze bardziej zintensyfikować leczenie i kontrolę czynników ryzyka, ale też równolegle możemy zastosować celowane leczenie, czyli zabiegi rewaskularyzacji usuwające zwężenia w tętnicach, w których rozwinęła się miażdżyca – wyjaśnia prof. Gierlotka.
Czy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii?
Badania pokazują, iż intensywne obniżenie LDL-C zmniejsza ryzyko zawału serca, udaru mózgu i amputacji choćby o 50–55 proc. Tymczasem w Polsce, mimo iż pacjenci mają dość szeroki dostęp do statyn i ezetymibu, wciąż otrzymują ograniczony dostęp do nowoczesnych terapii hipolipemizujących, które w krajach Europy Zachodniej są już standardem w leczeniu pacjentów z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.
– Całe nasze środowisko, łącznie z organizacjami pacjenckimi, walczy o to, żeby wszystkie najnowsze terapie były szeroko dostępne. W przypadku zbyt wysokiego cholesterolu LDL mamy terapie pierwszego rzutu, czyli statyny i ezetymib, które u większości pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, np. po zawale serca, pozwalają nam obniżyć poziom cholesterolu do wymaganych wartości, czyli poniżej 55 mg/dl. o ile statyny i ezetymib okażą się za mało skuteczne, dysponujemy też możliwością zastosowania w ramach programu lekowego bardzo skutecznych leków, takich jak inhibitory PCSK9 czy inclisiran – komentuje prof. Gierlotka.
Program lekowy dla wąskiej grupy pacjentów
Problem w tym, iż z programu lekowego B.101 może dziś skorzystać tylko część pacjentów z hiperecholesterolemią rodzinną lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.
W efekcie – z powodu bardzo restrykcyjnych kryteriów włączania do programu – zgodnie z danymi NFZ w pierwszym kwartale 2024 r. korzystały z niego jedynie 1142 osoby. W związku z tym eksperci domagają się zmian kryteriów klasyfikacji do programu lekowego. A swoje stanowisko opublikowali w marcu br. na łamach Kardiologii Polskiej.
Ich zdaniem jedną z barier na drodze do kwalifikacji chorego do programu lekowego B. 101 jest wymagany zbyt wysoki próg LDL (minimum 70 mg/dl, podczas gdy europejskie wytyczne zalecają 55 mg/dl).
Apelują też o szerszy dostęp do testów genetycznych w diagnostyce kardiologicznej, co pozwoliłoby na szybsze podjęcie działań profilaktycznych.
Ponadto uważają, iż wymaganym kryterium włączenia do programu lekowego B.101 powinien być jeden incydent sercowo-naczyniowy, a nie jak w tej chwili – co najmniej dwa, i to nie tylko zawał serca.
– Ten program lekowy jest dalej daleko od optymalnych kryteriów, które pozwoliłyby wszystkim potrzebującym pacjentom takie leczenie uzyskać. Po pierwsze z tego leczenia oprócz pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną mogą skorzystać tylko i wyłącznie pacjenci po zawale serca. Problem w tym, iż nie tylko pacjenci po zawale powinni mieć obniżony poziom cholesterolu LDL do wartości 55 mg/dl. To są również pacjenci z udokumentowaną, objawową miażdżycą ośrodkowego układu nerwowego czy też z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. To są również pacjenci, którzy nie mieli jeszcze powikłań, takich jak np. zawał serca, ale są już po zabiegach rewaskularyzacji, np. tętnic wieńcowych czy szyjnych. Z terapii oferowanej w ramach programu lekowego powinni móc skorzystać także pacjenci, którzy mają udokumentowaną miażdżycę w wielu łożyskach naczyniowych, nawet jeśli nie wystąpił u nich dotychczas żaden groźny incydent sercowo-naczyniowy – zauważa prof. Gierlotka.
Dodatkowo, na co zwracają uwagę eksperci, w leczeniu miażdżycy konieczne jest podejście interdyscyplinarnie, tak aby nie tylko kardiolodzy mieli możliwość kwalifikowania pacjentów do programu lekowego.
– Uważam, iż powinna być poszerzona dostępność, jeżeli chodzi o możliwość prowadzenia programów przez lekarzy – diabetologów, neurologów, chirurgów naczyniowych, nefrologów. Takie podejście interdyscyplinarne jest ważne z tego powodu, iż pacjent z miażdżycą to zwykle pacjent wielochorobowy, który ma dodatkowo często cukrzycę, niewydolność nerek, ponieważ jest miażdżyca tętnic nerkowych, może mieć udar, zawał czy też niedokrwione kończyny, najczęściej dolne, może mieć miażdżycę aorty z tętniakiem rozwarstwiającym. Dlatego ważne jest, aby taki chory był konsultowany przez lekarzy różnych specjalności. I tak dla przykładu, jeżeli mam pacjenta, który ma udar mózgu, moim obowiązkiem jest skonsultowanie go internistycznie pod kątem innych chorób sercowo-naczyniowych, w tym zmian miażdżycowych, które mogą dotyczyć innego łożyska naczyniowego. Powinniśmy zwrócić też uwagę na kolejny problem, jakim jest brak dalszej systemowej opieki nad pacjentami sercowo-naczyniowymi. Wprawdzie pacjentom po udarze możemy włączyć leki, ale potem, po 3 miesiącach czy po roku od wystąpienia udaru, nie mamy wymogu badania u nich poziomu lipidów czy wykonania USG tętnic szyjnych. A to w mojej opinii bezpośrednio przekłada się na rozwój procesów miażdżycowych – zaznacza prof. Kobayashi.
Numer FA-11450964 06/2025
