Dwa oblicza ADHD: działanie bez hamulca i niemożność ruszenia z miejsca

Dlaczego jedna osoba z ADHD uruchamia się natychmiast (jest impulsywna), a druga – mimo szczerych chęci – godzinami nie potrafi rozpocząć zadania? Odpowiedzi może dostarczyć koncepcja progu aktywacji behawioralnej.

ADHD: impulsywność lub zamrożenie

ADHD często kojarzy się z nadmiarem aktywności: impulsywnymi decyzjami, niecierpliwością, przerywaniem innym i działaniem bez zastanowienia. Ten obraz jest jednak niepełny. U części osób z ADHD problem wygląda niemal odwrotnie. Dominuje brak energii, przewlekłe odkładanie zadań i trudność z przejściem od zamiaru do inicjacji działania.

Wyobraźmy sobie dwie osoby z tym samym rozpoznaniem ADHD.

Pierwsza dostrzega interesującą ofertę produktu i dokonuje zakupu – zanim zdąży ocenić, czy rzeczywiście go potrzebuje. Nowy pomysł natychmiast przejmuje jej uwagę. Łatwo podejmuje działania, ale równie łatwo porzuca wcześniejsze plany pod wpływem kolejnego bodźca.

Druga osoba od rana zamierza odpowiedzieć na istotną wiadomość. Wie, co powinna napisać. Rozumie konsekwencje dalszego zwlekania z działaniem, a narastający niepokój wcale nie pomaga. Mijają kolejne godziny i zadanie przez cały czas pozostaje nietknięte. Dopiero wieczorem, kiedy sytuacja staje się pilna, pojawia się nagły przypływ energii i wiadomość powstaje w kilkanaście sekund.

Jedna osoba z ADHD działa zbyt szybko. Druga nie może choćby zacząć. Obie mogą doświadczać zaburzeń tej samej podstawowej funkcji: regulowania momentu, w którym zamrożenie zamienia się w działanie.

W ADHD nie zawsze chodzi o brak uwagi

Klasyczne kryteria ADHD koncentrują się na nieuwadze, nadruchliwości i impulsywności. Są to ważne objawy (nazywane „osiowymi”), ale nie nazywają wprost wielu doświadczeń zgłaszanych nagminnie przez pacjentów: hiperfokusa, przewlekłego zmęczenia, niskiej inicjatywy (trudności z inicjacją działania), emocjonalnej nadreaktywności czy wielogodzinnego odkładania choćby prostych czynności (prokrastynacji).

Proponowany przeze mnie czteroosiowy model porządkuje obraz ADHD, lokując go w czterech obszarach regulacji:

• energii – od niepokoju i nadaktywności po zmęczenie, spowolnienie i niską inicjatywę;
• uwagi – od łatwego rozpraszania się po hiperfokus i trudność z oderwaniem się od danej czynności;
• aktywacji behawioralnej – od reakcji impulsywnych po refleksyjność, powściągliwość, zwlekanie i niemożność rozpoczęcia zadania;
• emocji – od gwałtownych reakcji po osłabiony kontakt z własnymi emocjami.

Nie są to cztery proste skale ani zestaw sztywnych podtypów. Człowiek może jednocześnie czuć wyczerpanie i wewnętrzny niepokój. Nie być w stanie skoncentrować się na rutynowej pracy, a później spędzić kilka godzin w hiperfokusie nad interesującym projektem. Tygodniami odkładać jedno zadanie, a pod wpływem innego bodźca podjąć natychmiastową i nieprzemyślaną decyzję.

Wspólnym mianownikiem nie musi więc być ilość energii czy uwagi, ale trudność w kierowaniu nimi zgodnie z aktualnym celem.

Ile potrzeba, aby uruchomić działanie? Próg aktywacji behawioralnej

Centralnym pojęciem czteroosiowego modelu ADHD jest próg aktywacji behawioralnej wynikający z sygnalizacji dopaminowej. Można go rozumieć jako minimalną siłę bodźca potrzebną do rozpoczęcia i podtrzymania działania ukierunkowanego na cel.

Na przekroczenie progu aktywacji behawioralnej mogą wpływać między innymi:

• atrakcyjność zadania,
• oczekiwana nagroda,
• nowość,
• presja czasu,
• znaczenie emocjonalne,
• rywalizacja,
• zainteresowanie,
• zewnętrzna struktura lub obecność drugiej osoby.

Jeżeli próg jest stosunkowo niski, interesujący lub emocjonujący bodziec gwałtownie uruchamia reakcję. Niekiedy dzieje się to, zanim pojawi się wystarczająco dużo czasu w ocenę sytuacji i zahamowanie odpowiedzi. W ten sposób niektóre osoby z ADHD interesują się wszystkim, mają wiele energii i działają szybko.

Przy wysokim progu sama świadomość, iż coś jest ważne, może nie wystarczać. Człowiek chce działać, zna kolejne kroki, a mimo to nie odczuwa wystarczającej mobilizacji. Dopiero dodatkowa stymulacja – na przykład zbliżający się termin – pozwala uruchomić potrzebny wysiłek do podjęcia inicjatywy. Takie osoby często mają problem ze wstaniem z łóżka, niełatwo je „porwać” nowym pomysłem, doświadczają dużych trudności z koncentracją uwagi.

Z tej perspektywy rada „po prostu zacznij” pomija istotę problemu.

Posiadanie zamiaru, a choćby chęci, nie oznacza jeszcze, iż układ nerwowy osiągnął stan umożliwiający jego realizację.

Gdy próg aktywacji jest niski

Osoba z ADHD o skłonności do niższego progu aktywacji może wyjątkowo gwałtownie reagować na nowość, nagrody, sygnały społeczne i emocjonalnie znaczące wydarzenia.

Powiadomienie w telefonie odrywa ją od pracy. Atrakcyjny przedmiot wywołuje potrzebę natychmiastowego zakupu. Krytyczna uwaga uruchamia gwałtowną odpowiedź, zanim zdąży pojawić się refleksja. Nowe hobby błyskawicznie pochłania uwagę, ale może zostać równie gwałtownie zastąpione kolejnym.

To właśnie ten sposób funkcjonowania najbardziej przypomina utrwalony społecznie obraz ADHD: nadruchliwość, poszukiwanie wrażeń, impulsywność, niecierpliwość i silne reakcje emocjonalne. Ponieważ zachowania te są widoczne i często „przeszkadzają” otoczeniu, zwykle wcześniej prowadzą do diagnozy ADHD.

Taka reaktywność nie musi mieć wyłącznie negatywnych stron. Może sprzyjać spontaniczności, pomysłowości, entuzjazmowi i umiejętności intensywnego zaangażowania. Trudność pojawia się wtedy, gdy zachowaniem stale kieruje najbardziej wyrazisty bodziec chwili, a nie długoterminowy cel.

Gdy próg jest wysoki

Przy wyższym progu aktywacji obraz kliniczny może być znacznie mniej „spektakularny”. Zamiast nadmiaru działania widzimy brak inicjatywy, refleksyjność, zmęczenie, odkładanie obowiązków i trudności z rozpoczęciem choćby stosunkowo prostych czynności.

Osoba wie, iż powinna przygotować dokument, posprzątać mieszkanie czy wykonać telefon. Zadanie może być obiektywnie łatwe, ale pozostaje psychicznie niedostępne. Jednocześnie ta sama osoba potrafi działać niezwykle wydajnie, kiedy pojawi się silne zainteresowanie, wyzwanie albo zbliża się ostateczny termin.

Wysoki próg aktywacji nie musi równać się braku umiejętności wysiłku. Trafniejsze może być stwierdzenie, iż dostęp do zdolności inicjowania działania zależy od pewnych warunków. Układ nerwowy potrzebuje silniejszego sygnału, aby przejść w stan mobilizacji.

Ten wariant ADHD łatwo przeoczyć, ponieważ nie zakłóca funkcjonowania otoczenia tak wyraźnie jak zachowania impulsywne. Może być on zaś szczególnie istotny w przypadku dziewcząt i kobiet. Zamiast podejrzenia ADHD często pojawiają się oceny: „jest leniwa”, „nie wykorzystuje swoich możliwości”, „brakuje jej motywacji” albo „jest po prostu chaotyczna”.

Wieloletnia niemożność realizowania własnych zamiarów może prowadzić do poczucia winy, obniżonej samooceny i wtórnych problemów emocjonalnych.

Działanie w ADHD. Czy za tym wszystkim stoi dopamina?

Prawdopodobnym mechanizmem różnicującym próg aktywacji jest sposób regulacji sygnalizacji dopaminowej.

W uproszczeniu można mówić o dwóch trybach działania dopaminy. Aktywność toniczna stanowi względnie stałe (domyślne) tło, natomiast odpowiedź fazowa jest krótkotrwałą zmianą wywołaną przez nagrodę, nowość, pilność lub inny znaczący bodziec.

Model zakłada, iż w związku z inną budową genetyczną, u niektórych osób z ADHD przejście do stanu aktywacji może następować stosunkowo łatwo, co sprzyja szybkim, a czasem impulsywnym reakcjom. Inne osoby mogą potrzebować znacznie silniejszej stymulacji. W ich przypadku zachowanie pozostaje „uśpione” do momentu pojawienia się dużej nagrody, presji albo zainteresowania.

Jest to jednak hipoteza, a nie potwierdzony mechanizm. Nie wykazano dotąd, iż impulsywny i niskoaktywny sposób funkcjonowania odpowiadają dwóm odrębnym profilom dopaminowym. Wyniki badań nad receptorami i transporterem dopaminy w ADHD są niejednorodne, a bezpośredni związek pomiędzy sygnalizacją toniczną i fazową a progiem aktywacji wymaga dopiero sprawdzenia.

Znaczenie mogą mieć także noradrenalina, poziom pobudzenia, kontrola wykonawcza, wrażliwość na nagrodę, sen, nastrój i warunki środowiskowe. Trzeba wyraźnie podkreślić, iż ADHD nie daje się sprowadzić do prostego stwierdzenia o „niedoborze dopaminy”.

Dwa fenotypy ADHD, ale nie dwie zamknięte szufladki

Niski i wysoki próg aktywacji nie powinny być traktowane jako dwa rozłączne typy ADHD. U jednej osoby oba wzorce mogą występować zależnie od sytuacji.

Ktoś może przez kilka dni nie rozpoczynać monotonnej pracy, a jednocześnie natychmiast zgodzić się na atrakcyjną propozycję. Może działać impulsywnie wobec szybkiej nagrody, ale potrzebować ogromnego wysiłku, aby wykonać czynność, której efekt jest odległy. Może być rozproszony podczas rutynowych zajęć i przez wiele godzin pozostawać w hiperfokusie przy interesującym temacie.

Próg aktywacji jest więc efektem spotkania jego indywidualnej podatności z konkretnym zadaniem i kontekstem.

Czteroosiowy model ADHD – zmiana perspektywy

Czteroosiowy model może pomóc dostrzec prezentacje ADHD, które nie mieszczą się w stereotypie nadruchliwości. Pozwala również odejść od moralnej oceny zachowania.

Opisane trudności nie są swoiste wyłącznie dla ADHD. Mogą również występować w depresji, zaburzeniach lękowych, problemach ze snem, spektrum autyzmu czy zespole wycofania poznawczego. Dlatego model nie zastępuje pełnej diagnostyki różnicowej. Nie jest też jeszcze zweryfikowanym systemem klasyfikacji klinicznej.

Zarówno cztery proponowane osie, jak i pojęcie progu aktywacji wymagają badań psychometrycznych, podłużnych i neurobiologicznych. Na obecnym etapie model nie powinien służyć do wyboru leczenia ani ustalania dawek leków.

Model może jednak pomóc zrozumieć jeden z największych paradoksów ADHD. Impulsywne działanie oraz niemożność rozpoczęcia zadania nie muszą być całkowicie odrębnymi problemami. Oba mogą wynikać z trudności w regulowaniu tego, kiedy zachowanie zostaje uruchomione, co je uruchamia i jak długo pozostaje aktywne. Podobnie jak nadwrażliwość na jedną sytuację i całkowita obojętność na inną albo brak sił na codzień i nagłe uruchomienie się pod wpływem interesującego zadania.

ŹRÓDŁO

Jóźwiak, J. (2026). A Four-Dimensional Model of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Toward Improved Recognition of Female ADHD. International Journal of Molecular Sciences, 27, 6748. https://doi.org/10.3390/ijms27156748