Czemu służy kolonoskopia? Jak często powinna być przeprowadzana u pacjentów z NZJ? Czy musi być tak nieprzyjemna? Czego dzięki niej możemy się dowiedzieć? – na te i wiele innych pytań odpowiada dr n. med. Karolina Radwan*.
Kolonoskopia jest nieodłącznie związana z NZJ. Czy można postawić diagnozę bez tego badania?
– Nie. Rozpoznanie nieswoistych chorób zapalnych jelit (NZJ) to proces, nie stawiamy diagnozy na podstawie jednego, wybranego badania czy markera. Opiera się ono na trzech filarach. To konstelacja klasycznych cech w obrazie klinicznym, a więc tego, czego pacjent doświadcza, objawów klinicznych oraz pewnych cech w badaniach endoskopowych i obrazu histopatologicznego. Dopiero ich zestawienie pozwala nam postawić rzetelną diagnozę. Zatem bez kolonoskopii nie możemy się obyć, ale też nie możemy powiedzieć, iż sama kolonoskopia pozwala postawić rozpoznanie choroby.
Czemu służy kolonoskopia, bo przecież wykonuje się ją nie tylko w celach diagnostycznych?
– Kolonoskopia w NZJ pełni szereg ważnych ról. Oczywiście tą podstawową jest diagnoza. Ale wykorzystujemy ją również do takich celów, jak różnicowanie, bo żeby podjąć odpowiednie leczenie, istotne jest, czy mamy do czynienia z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, czy z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Służą temu właśnie kolonoskopia i inne badania. Kiedy już wiemy, na co nasz pacjent choruje, ważna jest ocena aktywności choroby. Inaczej postępujemy z pacjentem w okresie zaostrzenia, a inaczej w czasie remisji. jeżeli mamy do czynienia z zaostrzeniem, musimy wiedzieć, czy ma ono nasilenie łagodne, umiarkowane, czy też jest to ciężka postać choroby, w której podejmujemy zupełnie inne środki terapeutyczne. Do tej oceny służy nam badanie kolonoskopowe, szczególnie we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, ale także w chorobie Leśniowskiego-Crohna, zwłaszcza z zajęciem okrężnicy, czyli jelita grubego. Posługujemy się w tym celu specjalną klasyfikacją endoskopową, która obejmuje pewne charakterystyczne cechy, na podstawie których możemy określać i diagnozować stopień aktywności nieswoistych zapaleń jelit.
Jest jeszcze coś, co fachowcy nazywają nadzorem onkologicznym.
– To niezwykle ważna kwestia. Osoby chore na NZJ niepokoją się o to, czy długoletnia choroba nie spowoduje poważnych konsekwencji dla zdrowia i życia, w postaci nowotworu. Dlatego niezwykle istotny jest nadzór nad tymi pacjentami i konieczność przeprowadzania badań endoskopowych w określonych odstępach czasu. Generalna zasada jest taka, iż nadzór endoskopowy onkologiczny podejmujemy u osób, które chorują na NZJ przez wiele lat.
Co to znaczy wiele lat?
– w tej chwili uważa się, iż zaczynamy taki nadzór po sześciu-ośmiu latach od rozpoznania choroby. Pacjentów z długoletnim przebiegiem NZJ dzielimy na grupy, w zależności od tego, czy mamy do czynienia z pacjentem z wysokim ryzykiem rozwoju nowotworu na podłożu NZJ, czy też ze średnim lub niskim stopniem ryzyka. Pacjenci obciążeni największym ryzykiem, po ośmioletnim przebiegu choroby, powinni mieć wykonywane te badania częściej, choćby co rok.
Wspomniała pani o grupie wysokiego ryzyka.
– To pacjenci z dużą aktywnością zapalną choroby lub z rozległym zajęciem jelita, u których nie udaje się osiągnąć długotrwałych remisji, a w przypadku wzjg, ci z zajętym chorobowo całym jelitem grubym. Do wysokiego ryzyka onkologicznego zaliczamy także pacjentów ze współistniejącym pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC), które może towarzyszyć chorym z NZJ. Takie osoby przede wszystkim powinny być objęte ścisłym corocznym nadzorem kolonoskopowym, ponieważ u nich ryzyko raka jelita grubego jest wysokie. Kolejna grupa to pacjenci, u których w ciągu ostatnich pięciu lat w przebiegu choroby stwierdziliśmy zwężenie w obrębie jelita, bądź dysplazję.
Co to jest dysplazja?
Oczywiście trzeba być ostrożnym, bo dysplazja może się zdarzać również w intensywnym stanie zapalnym. Stąd konieczność wykonywania nadzoru endoskopowego w okresie remisji, kiedy mamy wygaszony proces zapalny. jeżeli stwierdzimy wówczas w wycinkach pobieranych w ramach nadzoru endoskopowego dysplazję, to jest duże prawdopodobieństwo, iż nie jest to związane ze stanem zapalnym, tylko zwiększonym ryzykiem zmian, prowadzących do powstania nowotworu. Kolejną istotną sprawą przy kwalifikacji pacjentów do grupy wysokiego ryzyka jest występowanie w bliskiej rodzinie chorego przypadków raka jelita grubego, szczególnie u krewnych poniżej 50. roku życia.
Natomiast grupa pośredniego ryzyka to pacjenci, u których aktywność choroby nie jest tak duża, a ryzyko nie jest tak wysokie, jak w grupie, o której wspomnieliśmy wcześniej, natomiast jest ono wciąż istotne. Wykonujemy wówczas kolonoskopię nieco rzadziej, wystarczy co dwa-trzy lata. Tutaj też bierzemy pod uwagę występowanie raka jelita grubego w rodzinie, ale to przypadki powyżej 50. roku życia, które niekoniecznie muszą to ryzyko zwiększać. Z kolei pacjenci z grupy najniższego ryzyka to wszyscy ci, którzy nie zostali zakwalifikowani do dwóch pierwszych grup. U nich kolonoskopię w ramach nadzoru wykonujemy co pięć lat.
Podczas kolonoskopii można wykonywać także drobne zabiegi.
– To prawda, kolonoskopia pozwala nam również na pewne procedury terapeutyczne, lecznicze. Uciekamy się do nich przede wszystkim w sytuacjach zwężeń w przebiegu NZJ. Jednak kwalifikacja do leczenia endoskopowego musi być bardzo precyzyjna. Nie każdy pacjent kwalifikuje się do endoskopowego poszerzenia zwężeń jelita. Możemy się tego podjąć w sytuacji krótkoodcinkowych zwężeń. To zabieg stosunkowo mało obciążający, nie jest to operacja sensu stricte. Najczęściej poszerzenia wykonujemy z zastosowaniem specjalnych balonów, które wprowadzamy do jelita aparatem do kolonoskopii przez specjalny kanał roboczy, a następnie pompujemy do tego balonu powietrze, rozprężając go i stopniowo poszerzając w ten sposób zwężone jelito. Przeważnie wymaga to kilku cykli zabiegów, tak, żeby zagwarantować pacjentowi pełne bezpieczeństwo, aby nie doszło do powikłań, np. perforacji, czyli przedziurawienia jelita.
Pacjenci często zastanawiają się, dlaczego mają robioną kolonoskopię w czasie remisji.
– O tym, iż to niezmiernie ważne narzędzie diagnostyczne już powiedzieliśmy. zwykle diagnozę stawiamy wtedy, kiedy jest duża aktywność choroby, pacjent ma biegunkę z krwią, bóle brzucha. Choroba często rozpoczyna się burzliwie i robimy kolonoskopię w aktywnej fazie choroby, czyli w zaostrzeniu. Gdy już postawimy diagnozę, staramy się wdrożyć skuteczne leczenie i osiągnąć remisję. Zależy nam na poprawie jakości życia pacjenta, żeby czuł się świetnie i mógł wrócić do normalnego funkcjonowania. To najważniejsze z punktu widzenia pacjenta, ale nie jest to wystarczający cel terapeutyczny.
Dlaczego?
Ponieważ wiemy, iż samo wycofanie się objawów nie daje nam gwarancji, iż remisja będzie długotrwała. Dlatego zależy nam na uzyskaniu głębokiej remisji (tzw. deep remission), na trzech poziomach: remisji klinicznej, remisji endoskopowej (do jej rozpoznania w tej fazie choroby służy kolonoskopia), i na trzecim, najgłębszym poziomie – remisji histologicznej, którą patomorfolog widzi w obrazie mikroskopowym. Nie zawsze udaje się osiągnąć aż tak głęboki stopień remisji, ale jest on naszym celem. Przeprowadzamy więc kolonoskopię po osiągnięciu remisji klinicznej, żeby stwierdzić, czy doszło do wygojenia zmian zapalnych również w obrazie endoskopowym.
Czy kolonoskopia wiąże się z jakimś ryzykiem dla badanego?
– Każda, choćby najmniejsza procedura medyczna może się wiązać z ryzykiem jakichś powikłań. Podobnie jest z kolonoskopią. Na szczęście, jeżeli badanie jest wykonywane przez endoskopistę doświadczonego w pracy z pacjentami z NZJ, ryzyko powikłań nie jest duże. Statystycznie kolonoskopia może powodować powikłania na poziomie niższym niż 1 proc., niektóre statystyki wskazują iż to jest 0,2 procent, a choćby jeszcze mniej. Oczywiście ryzyko wzrasta jeżeli w trakcie kolonoskopii dokonujemy jakichś interwencji – pobranie biopsji, usunięcia polipa, poszerzanie zwężeń, ale mimo wszystko nie jest duże.
O jakie powikłania chodzi?
Najgroźniejszym powikłaniem kolonoskopii – przede wszystkim zabiegowej – jest perforacja, czyli przedziurawienie ściany jelita. Jest to poważny stan, który może prowadzić do zapalenia jamy otrzewnej. zwykle wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej. Zdarza się na szczęście bardzo bardzo rzadko. W razie jej wystąpienia ważne jest szybkie rozpoznanie i zaopatrzenie pacjenta, aby nie doszło do zagrażających życiu konsekwencji.
Inne powikłanie kolonoskopii to krwawienie z przewodu pokarmowego. Doświadczony endoskopista dokłada jednak wszelkich starań, by ograniczyć ryzyko powikłań badania lub zabiegu endoskopowego do minimum.
Do endoskopii wkraczają nowe technologie, m.in. kapsułka endoskopowa z kamerką, którą połyka pacjent, a następnie przechodzi ona przez cały przewód pokarmowy, wykonując tysiące zdjęć jelita. Jakie są jej zalety i wady, bo przecież nie zawsze można ją zastosować?
– Sama kapsułka nie jest taką nowinką. Jest na rynku już od wielu lat. Ma ona znaczenie wspomagające. Wizja, iż można sobie połknąć kapsułkę i uniknąć kolonoskopii brzmi optymistycznie i zachęcająco. Byłoby cudownie, gdyby to było możliwe. W życiu jest jednak troszkę inaczej. Do diagnostyki tą drogą uciekamy się przede wszystkim w chorobie Leśniowskiego-Crohna, bowiem kapsułek endoskopowych używamy do oceny jelita cienkiego. Są również dostępne kapsułki do badania jelita grubego, ale one nie do końca są tak czułe diagnostycznie, jak byśmy tego oczekiwali. Kapsułki mają pewne ograniczenia, np. w trakcie badania nie ma możliwości pobrania wycinków, tak ważnych dla diagnozy czy nadzoru onkologicznego. Kapsułka ma więc zastosowanie przede wszystkim w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ale z zastrzeżeniem, bo ch-LC może przybierać postać ze zwężeniami i wówczas ryzykujemy, iż badanie może prowadzić utknięcia kapsułki i konieczności jej usunięcia chirurgicznie.
Co lekarz może zobaczyć dzięki kolonoskopii? Jak głęboko sięga aparatura?
– Kolonoskopia to przede wszystkim badanie jelita grubego. Zresztą w nazwie ma słowo colon – to okrężnica, czyli jelito grube. Długość naszego jelita grubego to około 120 centymetrów i taki jest pełny zasięg kolonoskopii. Staramy się obejrzeć jelito grube na całej długości: odbytnicę, esicę, zstępnicę, poprzecznicę i wreszcie wstępnicę z kątnicą, gdzie jest wyrostek robaczkowy.
Czy można dzięki kolonoskopii zbadać także jelito cienkie?
– Kolonoskopia daje nam możliwość zajrzenia do końcowego odcinka jelita cienkiego. To zwykle 10-20 centymetrów końcówki, ileum terminale, czyli jelita krętego.
W tym odcinku bardzo często „zagnieżdża się” choroba Leśniowskiego-Crohna.
– Tak, dlatego też zasadne jest, żeby endoskopista, wiedząc o podejrzeniu NZJ u pacjenta, poszerzył zakres kolonoskopii o obejrzenie końcowego odcinka jelita cienkiego. Nie każdy endoskopista ogląda jelito cienkie, jeżeli przeprowadza badanie z intencją obejrzenia przede wszystkim okrężnicy. A są pacjenci, którzy wymagają oceny tylko tego fragmentu przewodu pokarmowego. Zatem powtórzę: każdy pacjent z podejrzeniem NZJ powinien mieć wykonaną kolonoskopię w najszerszym zakresie, łącznie z końcówką jelita cienkiego.
Czy są sytuacje, kiedy przeprowadzenie kolonoskopii nie jest wskazane?
– Są. Musimy być bardzo ostrożni w wykonywaniu badań endoskopowych w aktywnej fazie choroby. Może się wydawać, iż to jakaś sprzeczność, bo poprzednio powiedziałam, iż wykonujemy kolonoskopię celem diagnozy wtedy, kiedy są bardzo intensywne objawy kliniczne, a więc w fazie zaostrzenia. Jednak wówczas musimy się zastanowić, czy badanie powinno mieć pełen zasięg. zwykle w ostrej fazie choroby, przede wszystkim WZJG, nie wykonujemy pełnej kolonoskopii, czyli nie oglądamy jelita w całości. Bardziej zależy nam na ocenie samej odbytnicy lub odbytnicy i esicy, czyli lewej części jelita, bo to wystarcza, żeby pobrać wycinki, postawić diagnozę i przystąpić do leczenia. Natomiast gdy już osiągniemy remisję, warto zobaczyć jelito w całości.
Jest też parę sytuacji w NZJ, kiedy wykonanie kolonoskopii grozi powikłaniami i raczej od tego odstępujemy.
Jakie to są sytuacje?
– Na przykład toksyczne rozdęcie okrężnicy. Są to zwykle okresy choroby, kiedy jej intensywność jest bardzo duża i tak naprawdę nie ma wielkiego sensu robienia badania endoskopowego.
Kolonoskopia nie należy do najprzyjemniejszych badań. Wielu chorych się jej boi, niektórzy źle ją znoszą, zwłaszcza gdy mają zwężenia w jelicie, bo to badanie może być dla nich bolesne. Co może zrobić lekarz, a co pacjent, żeby to badanie było mniej dokuczliwe?
– Na pewno dla przyjemności nikt kolonoskopii nie wykonuje. Jest to badanie nieprzyjemne, związane co najmniej z dyskomfortem. Generalna zasada określona standardami European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO), organizacji skupiającej lekarzy zajmujących się NZJ, jest taka, iż chorzy powinni być poddawani tym badaniom w znieczuleniu anestezjologicznym. Powinna to być tzw. głęboka sedacja. Innymi słowy chodzi o to, żeby pacjent przespał badanie w komforcie. Życie pokazuje jednak, iż niestety nie zawsze jest tak idealnie. Wynika to przede wszystkim ze specyfiki organizacji służby zdrowia. Nie zawsze dostęp do lekarzy anestezjologów jest wystarczający, żeby zapewnić wszystkim pacjentom z NZJ badanie w pełnym znieczuleniu. Powinniśmy jednak do tego zdecydowanie dążyć, zwłaszcza u osób po licznych operacjach, u których istnieje prawdopodobieństwo, iż badanie będzie się wiązało z dużym dyskomfortem.
Część spraw, związanych z przebiegiem badania zależy od nas, pacjentów.
– To niezmiernie ważne stwierdzenie. Sukces kolonoskopii, a więc jej wysoka jakość, zależy zarówno od lekarza, jak i pacjenta. Niezmiernie ważne jest dobre, skrupulatne przygotowanie. Opiera się ono na przygotowaniu dietetycznym i wykorzystaniu środków przeczyszczających, we właściwym schemacie. jeżeli chodzi o przygotowanie dietetyczne – oczywiście mówiąc ogólnie, bo czasem pacjent cierpi na zaparcia i wówczas musimy wydłużyć ten okres – średnio na kilka dni przed terminem planowanej kolonoskopii warto ograniczyć wszystko, co może przeszkadzać w precyzyjnej ocenie jelita.
Co ma pani doktor na myśli?
– Najlepszą formą przygotowania dietetycznego jest stosowanie diety płynnej. Pacjent powinien unikać pokarmów stałych, szczególnie pestek, które są zmorą endoskopistów, bo mogą „przytkać” nam endoskop i spowodować dużo problemów technicznych w czasie badania. Zatem warto unikać wszystkich owoców pestkowych; winogron, truskawek. Surowe owoce i warzywa z pestkami raczej na kilka dni przed badaniem nie są wskazane. Podobnie jak spożywanie chleba razowego, z ziarnami lub pestkami czy orzechów. Najlepiej na dwa-trzy dni przed kolonoskopią stosować dietę płynną: miksowane klarowne rosołki, buliony, kisiel. Unikajmy stałych pokarmów. To bardzo pomaga przygotować jelito.
Jak długo po kolonoskopii możemy wrócić do normalnej diety?
– W zasadzie natychmiast. Sama kolonoskopia nie narzuca konieczności jakichś ograniczeń po samym badaniu. W większości sytuacji wracamy do normalnego funkcjonowania, z zastrzeżeniem, żeby lepiej unikać pokarmów wzdymających, ciężkostrawnych. Niekiedy po badaniu zostaje troszkę powietrza w jelitach, więc nie warto potęgować uczucia wzdęcia.
*Dr n. med. Karolina Radwan, specjalista gastroenterologii i chorób wewnętrznych. Laureatka konkursu Towarzystwa „J-elita” na najlepszą pracę doktorską, którą poświęciła wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna. Pracowała w wiodących klinikach w Polsce i we Francji, w tym w Klinice Gastroenterologii z Pododdziałem Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit Szpitala MSW w Warszawie.
