Jesteśmy jednym z ostatnich państw w Europie, które wprowadziły szczepienia przeciwko HPV.
– Szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego realizowane są już kilkanaście lat. Akcja szczepień w Europie Zachodniej rozpoczęła się w 2007–2008 roku, gdy wprowadziły je Francja, Wielka Brytania czy kraje skandynawskie. Nasi sąsiedzi: Czesi, Litwa i Łotwa również mają wieloletnie doświadczenia. My dołączyliśmy dopiero w tym roku, jako ostatni kraj w Unii Europejskiej, który nie miał takich systemowych rozwiązań na poziomie państwa. Wprawdzie były prowadzone programy samorządowe, ale z definicji są one przeznaczone dla mieszkanek i mieszkańców ograniczonego terenu.
Od czerwca zaszczepiło się kilkanaście procent osób z grupy docelowej. Jak ocenia pan ten wynik?
– Jestem zdruzgotany tak niską frekwencją. Jako ginekolog onkolog na co dzień spotykam się z pacjentkami, które nie zachorowałyby na raka lub stany przedrakowe powodowane przez HPV, gdyby się zaszczepiły. Liczyłem na to, iż zdecydowana większość uprawnionych zechce z tej możliwości skorzystać, ponieważ szczepienia są bardzo skuteczne, mają wysoki profil bezpieczeństwa oraz są teraz za darmo dla zdefiniowanej populacji wiekowej.
Kilkanaście procent zaszczepionych nie daje efektu populacyjnego. jeżeli duża część populacji jest zaszczepiona, to ci, którzy z różnych przyczyn nie mogą się szczepić, też na tym korzystają, ponieważ jest mniej wirusa „krążącego” w populacji i mniejsze ryzyko zakażenia. Osoba zaszczepiona nie zarazi się wirusem i nie zarazi tej niezaszczepionej.
Jednak jeszcze nie składajmy broni. Czerwiec, jako początek wprowadzenia szczepień, był dość niefortunny. Za chwilę zaczynały się wakacje, kiedy mało kto myślał o lekarzu i szczepieniach.
Od września też nie ma boomu na szczepienia. Skąd tak niska frekwencja?
– Młodzieży i rodzicom należy przypominać o tej możliwości; powinni też dowiedzieć się, dlaczego te szczepienia są tak ważne. Tymczasem mamy medialną ciszę. Pytałem osoby dorosłe i dzieci, czy słyszeli o szczepieniach przeciwko HPV, i większość tylko „coś” i „może raz” na temat usłyszała lub w ogóle nie zna tematu. Kampania informacyjna nie przebiła się do świadomości Polaków.
Co należy zrobić, żeby kampania była bardziej skuteczna?
– Na portalu Szczepienia.info (https://szczepienia.pzh.gov.pl/.) są rzetelne informacje tekstowe oraz w formie grafiki na temat szczepień, m.in. przeciw HPV. Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej też korzysta z tych diagramów, ale kto zagląda na takie strony? Jeszcze nigdy nie było tak łatwego dostępu do tak dużej liczby informacji i jeszcze nigdy jak do tej pory nie było tak trudno wyłuskać tego, co ważne. Jesteśmy zbombardowani informacjami, muszą być one jednak atrakcyjne i przemyślane, żeby przebiły się w medialnym szumie.
Nie jestem ekspertem od kampanii społecznych, ale z pewnością powinna iść dwutorowo, do rodziców i dla dzieci. 12–13-latkowie nie oglądają telewizji; mają inne kanały informacyjne i tam powinni znaleźć informację o szczepieniach dostosowane do grupy wiekowej pod względem formy i treści. Natomiast drugi kanał informacji powinien być skierowany do rodziców. Tutaj też kilka się działo, widziałem może ze dwa razy spot i cisza. Świadomy dorosły przyprowadzi na szczepienie swoje dzieci. A z drugiej strony młodzież, która słucha i czyta o HPV, powie swoim rodzicom, iż chce się zaszczepić. Sprawa jest na tyle ważna, iż powinni się w nią włączyć eksperci nauk o zdrowiu, epidemiolodzy, socjolodzy i inni specjaliści na zasadzie: wszystkie ręce na pokład, bo mamy o co walczyć.
Jakie informacje powinny przebić się do świadomości społecznej?
– W swojej praktyce zawodowej codziennie spotykam pacjentki, które zachorowały na raka i stany przedrakowe HPV-zależne. Musimy powtarzać, iż szczepionka zapobiega powstaniu wielu nowotworów: rakowi szyjki, pochwy, sromu, penisa, głowy, szyi oraz odbytu. Jedna trzecia nowotworów przestrzeni ustno-gardłowej jest powodowana przez wirus HPV. Badania przesiewowe są prowadzone tylko dla raka szyjki macicy. A szczepionka to profilaktyka pierwotna tak wielu nowotworów.
Zbyt mało mówi się też o stanach przednowotworowych szyjki macicy. Leczenie wiąże się z zabiegiem konizacji, kiedy ucinamy kawałek szyjki macicy. Pacjentka musi przez 25 lat robić kontrolne wymazy, bo choroba może nawrócić. Wiąże się to ze stresem. Krótsza szyjka macicy niesie podwyższone ryzyko poronień oraz porodu przedwczesnego. Epidemiologiczna praca z Australii (https://doi.org/10.3390/jcm12134216.), gdzie jest wysoka wyszczepialność przeciwko HPV, pokazuje, iż po wprowadzeniu populacyjnych szczepień zmniejszyła się liczba porodów przedwczesnych w tym kraju. Prawdopodobnie jednym z czynników mających na to wpływ może być mniejsza częstość wykonywania zabiegów konizacji szyjki macicy.
Stany przednowotworowe innych lokalizacji anatomicznych, np. pochwy, kanału odbytu, są bardzo trudne do diagnozowania i leczenia, a mogą przeistaczać się w raka.
Poszczególne kraje decydowały się na różne rozwiązania, które przyniosły efekty. Z których mogłaby skorzystać Polska?
– Szczepienia długo już realizowane są i naprawdę nie musimy zaczynać wszystkiego od początku; możemy być mądrzejsi o doświadczenia innych krajów. Na przykład w Belgii udaje się zaszczepić choćby 93 proc. populacji uprawnionych do tego osób. Hiszpanie mieli ponad 80 proc. szczepień przeciw HPV. Zastanawiali się, co zrobić, aby więcej ludzi mogło otrzymać szczepionkę przeciw HPV, skoro możliwe było, aby przeciw COVID-19 zaszczepiło się 85 proc. społeczeństwa. W wielu krajach, w których udaje się podać tą dobrą szczepionkę istotnie dużej frakcji populacji do tego uprawnionych osób, programy szczepień są realizowane ze szkołami.
Naukowcy przyjrzeli się, od czego zależał wysoki poziom wyszczepialności w krajach europejskich (https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.11.081.). Wzięli pod uwagę programy prowadzone w 31 państwach członkowskich Unii Europejskiej i w Szwajcarii. Zgodnie z ich ustaleniami najlepsze efekty przynoszą programy szczepień prowadzone w szkołach, a także regularne przypominanie o szczepieniu. Tu nie wystarczy jedna kampania.
W jaki sposób w szkołach były prowadzone programy szczepień?
– Kiedyś w Polsce w każdej szkole była pielęgniarka, teraz gabinety są tylko w nielicznych. Nie widzę jednak problemu, żeby zorganizować wycieczkę całej klasy, w konkretnym dniu, do najbliższego NZOZ-u, który realizuje szczepienia. Belgowie zaproponowali, żeby każdy rodzic dziecka w wieku 11–14 lat na początku roku szkolnego podpisywał brak zgody na szczepienia. zwykle pytamy rodziców: „Czy wyrażasz zgodę na szczepienie dziecka przeciw HPV?”. Możliwa jest odpowiedź „tak” lub „nie”. A Belgowie sformułowali zgodę odwrotnie: „Jeżeli nie wyrażasz zgody na szczepienie twojego dziecka przeciw HPV, czyli wirusa, który powoduje raka szyjki macicy, pochwy, odbytu, stany przednowotworowe, to podpisz się pod tym dokumentem”. jeżeli rodzic nie wyraził sprzeciwu, to dziecko otrzymuje szczepienie. Płynie z tego jasny przekaz: rodzicu, bierzesz odpowiedzialność za zdrowie swojego dziecka.
Niektóre programy samorządowe miały większą frekwencję niż program rządowy, np. w Poznaniu, czy we Wrocławiu wyszczepialność była na poziomie około 80 proc. I należy sięgnąć po dobre doświadczenia samorządów. One zainwestowały nie tylko w szczepionki, ale także w przemyślaną kampanię informacyjną. Są dowodem na to, iż w Polsce może się udać, ale trzeba nad tym pracować.
Musimy zrobić wszystko, co jest tylko możliwe, żeby niezaszczepionych było jak najmniej. Wiadomo, iż niektórych nie da się przekonać. Ale niech będą w mniejszości, a i tak odniosą efekt ochronny, tzw. odporność zbiorowiskową.
Nie wszystkie POZ-y przystąpiły do programu szczepień przeciwko HPV. Część rodziców odbija się od drzwi gabinetów lekarzy rodzinnych i staje przed dylematem znalezienia lekarza, który zaszczepi ich dziecko. Na ile to może być przeszkodą?
– Z całą pewnością jest to bariera, która może zniechęcać. A im mniej utrudnień na tej drodze, tym lepsze efekty. We wspomnianej już publikacji zaznaczono, iż program szczepień – żeby był skuteczny – musi być ustrukturyzowany i usystematyzowany. jeżeli prowadzony jest w szkołach, to powinien być zorganizowany w konkretnych terminach, np. na początku września. jeżeli chodzi o przychodnie, to rodzić musi mieć jasną informację, dokąd ma się udać ze swoim dzieckiem, nie może się odbijać od zamkniętych drzwi i zastanawiać się co dalej. Szczepionka powinna być bezpłatna, ale też i dostępna. Tymczasem w Polsce zdarzały się sytuacje, iż rodzić szedł z dzieckiem na szczepienie, a szczepionki nie było. Nie ma gwarancji, iż wróci jeszcze do przychodni. Preparat musi być przechowywany w odpowiednich warunkach, więc zamówienia muszą być dobrze zorganizowane.
Czy szczepienia przeciwko HPV powinny być obowiązkowe? Takie postulaty też się pojawiały.
– Rozmawialiśmy na ten temat w gronie ginekologów i pediatrów. W świetle liczby zachorowań i zgonów z powodu chorób onkologicznych wywołanych przez HPV mam przekonanie, iż szczepienia przeciwko HPV powinny być obowiązkowe. Szczególnie iż profil bezpieczeństwa szczepień jest bardzo wysoki. Skutki uboczne to miejscowe zaczerwienienie, ból w miejscu ukłucia, które ustępują samoczynnie. Można założyć, iż mając te wszystkie informacje, ludzie przyjdą zaszczepić swoje dzieci. Ale po kilku miesiącach widać, iż to nie działa, więc należy zweryfikować dotychczasowe stanowisko i może jednak podjąć taką decyzję. Musi ona jednak być poprzedzona konsultacjami społecznymi oraz z ekspertami epidemiologii, wakcynologii, onkologii, psychologii i socjologii. A potem konieczna jest rzetelna kampania informacyjna, ponieważ człowiek posiadający wiedzę podejmuje racjonalne i świadome decyzje.
Jakie efekty osiągnęły kraje, które miały wysoki poziom wyszczepialności?
– Gdy szczepionki przeciwko HPV były wprowadzane, to mieliśmy pozytywne wyniki badań naukowych, ale nie mieliśmy dowodów, iż zapobiegają rakowi szyjki macicy. Od zakażenia do pojawienia się objawowej choroby mija kilka, kilkanaście lat. Teraz są już doniesienia z państw skandynawskich, z Wielkiej Brytanii, Australii czy Hiszpanii, iż liczba zachorowań u osób, które dostały szczepionki przed 17. rokiem życia, jest minimalna. Zdarzają się pojedyncze przypadki zachorowań, również wśród zaszczepionych, prawdopodobnie dlatego, iż szczepionki na początku była skierowane tylko przeciwko dwóm wirusom wysokoonkogennym. Teraz mamy preparat przeciw siedmiu wysokoonkogennym i dwóm niskoonkogennym HPV, czyli dziewięciowalentną szczepionkę, z najszerszym w tej chwili dostępnym spektrum zabezpieczenia.
Pomijając te pojedyncze przypadki, szczepienia są na tyle skuteczne, iż Australia i Skandynawia mają cel wyeliminować raka szyjki macicy. Tak, jak w Europie wyeliminowano inne choroby zakaźne, np. polio. Prawdopodobnie to właśnie Australia będzie pierwszym krajem, w którym uda się wyeliminować tą chorobę. To wcale nie jest takie proste, ponieważ ludzie migrują i nigdy nie będzie zero zachorowań, ale oni są najbliżej sytuacji, w której rak szyjki macicy stanie się rzadką chorobą.
